Гельмут Карл - Гипнотерапия. Практическое руководство
В первом случае пациенту достаточно легкой помощи, чтобы бросить вредную привычку, в то время как во втором — он будет верен своей привычке или вернется к ней через короткий промежуток времени, даже несмотря на энергичные усилия со стороны психотерапевта и детально продуманное лечение, до тех пор пока не будут рассмотрены причины, лежащие в ее основе. Конечно, в таких случаях лечение обращается к более глубоким уровням личности и воспринимается пациентом как покушение на его мифическую независимость, поэтому сопротивление лечению быстро и энергично заявляет о себе. При оценке пациента, обратившегося за помощью в связи с проблемами такого рода, одной из важнейших целей будет определение того, что в действительности кроется под рассматриваемым поведением: “пустая” привычка или неразрешенные тревоги и конфликты, все еще требующие выхода с помощью психотерапевта.
Иногда пациент приходит с невысказанным утверждением: “Может быть, это и плохая привычка, но это моя привычка”. Привычные действия, а также атрибуты привычки (зажигалка, трубка и т. д.) становятся неотъемлемой частью собственного образа “Я” пациента и его публичного образа, поэтому отказ от привычки может привести к некоторым изменениям в восприятии человеком самого себя и, как ему кажется, в восприятии его окружающими. Изменения такого рода могут быть трудноосуществимыми и вызвать значительное и, по существу, непроизвольное сопротивление, даже если они очень желанны на сознательном уровне. Тут необходимо отметить, что желанными являются лишь частичные изменения. Так, некоторые люди, желающие бросить курить, хотят избавиться от риска навредить здоровью, или от уже имеющихся болезней, или от финансовых расходов, связанных с курением, но не хотят стать некурящими и не осознают, что это неизбежное следствие изменений, к которым они стремятся.
Если бы не эти базовые источники сопротивления, то люди, которые кусают ногти, курят или имеют другие вредные привычки, могли бы перестать это делать без проблем в дальнейшем. Стратегия эффективной помощи со стабильным результатом должна быть в той же мере направлена на процессы и источники, являющиеся основой привычки, как и на ее внешнее проявление.
Эта глава, прежде всего, будет посвящена проблеме освобождения от привычного поведения; в следующих же главах речь пойдет о лечении нарушенных, или дезадаптивных, паттернов (например, недержания мочи или кала, расстройства сна и т. д.).
Многие программы лечения курения и других вредных привычек обращаются к эго-укрепляющей суггестии, освобождающей от рассматриваемой модели поведения: “Вы почувствуете гордость и удовлетворение от того, что избавились от старой привычки” или: “Вы почувствуете себя расслабленным и свободным от мысли о том, что вы не курите”. Акцент в таких подходах ставится на ожидаемых приятных последствиях прекращения курения, таких как улучшение здоровья, получение большего удовольствия от еды и ее вкуса, отсутствие табачного дыма и запаха от человека, финансовая выгода и т. д. В то время как подобные внушения являются полезной составляющей любой программы и должны быть в нее включены, наш опыт показывает, что более плодотворным подходом является тот, который блокирует само поведение и в то же время дает некоторое освобождение и компенсацию чувства утраты, сопровождающего “бросание”, а также любых лежащих в основе привычки тревог (и других вовлеченных в такое поведение неосознанных процессов). Это существенно, если мы хотим достичь хорошего и долговременного результата.
Другие подходы, представленные в литературе (например, Kroger, 1977), основаны на аверсивном (создающем отвращение) обучении, при котором упор делается на неприятные аспекты поведения и его нежелательные последствия. Таким образом, доставляются дополнительные неприятные переживания, несколько сходные с теми, что возникают при использовании стратегии лечения от алкогольной зависимости: “Каждый раз, когда вы будете зажигать сигарету, вас будет тошнить как от запаха... (чего-то, что пациент определил как наиболее неприятный запах)”; “Вы почувствуете, как отвратителен дым во рту и носу, как он жжет и какой у него омерзительный вкус”. Когда такой подход используется in vivo, так же как и при традиционном лечении кусания ногтей с помощью покрытия их отвратительным на вкус веществом, процент успеха, несмотря на значимость, оказывается достаточно низким.
То же утверждение справедливо и для лечения образами такого рода in vitro: они оказываются эффективны с переменным успехом. В обоих случаях пациент совершенно справедливо чувствует, что не он контролирует ситуацию, а наоборот, им управляют или манипулируют. Эта реакция, бесспорно, приводит к обратным результатам, если нежелательное поведение было связано с неуверенностью, тревогой по поводу независимости и т. д.
Многие люди, обращающиеся за помощью по поводу освобождения от привычек, на самом деле уже решили, что собираются бросить привычку и действительно нуждаются в некотором виде ритуала, спасающего престиж и каким-то образом ознаменовывающего переход от действия по привычке к его прекращению. Такие люди легко поддаются любому виду лечения, потому что любой ритуал выполнит необходимую им функцию.
Идентификация поведения, на которое нацелено лечение, и очерчивание роли, которую данное поведение играет в жизни пациента, очевидно, является первым шагом в определении метода. Следующим шагом будет определение ситуаций, в которых нежелательное поведение имеет место, стимулов, его запускающих, переживаний, связанных с ним и являющихся его результатом, и ожидаемых последствий прекращения этого поведения. Используемые в лечении стратегии и образы-представления, конечно, выводятся из этой информации. Например, курильщики часто говорят, что чувствуют желание курить, как только сделают перерыв в работе и выпьют чашечку кофе или после еды, и что курение является неотъемлемой частью этого расслабляющего ритуала и освежающего отдыха. Другие могут сообщить, что курят больше, когда пьют спиртное с друзьями на вечеринке или в кафе, опять-таки в состоянии, связанном с расслаблением и удовольствием.
В последнем случае обычно просматриваются парадоксальная тема тревоги и напряжения, проходящая сквозь самосознание, и беспокойство, присутствующее в таких сообщениях. Курение, кусание ногтей, выдергивание волос и другие вредные привычки часто связаны с ситуацией, когда и расслабление, и напряжение провоцируют это поведение. Оно проявляется в равной степени, когда пациент расслаблен и беззаботен (во время чтения для удовольствия, сидения у телевизора и т. д.) и когда он приведен в состояние неловкости и напряженности, например социальной ситуацией. План лечения должен учитывать оба этих аспекта, а также все типичные провоцирующие ситуации и по возможности использовать их в процессе применения образных техник.
В каждой рассматриваемой ситуации акцент ставится на ликвидации связи между рассматриваемым поведением и снятием напряжения, а затем замещением ее связью между несовершением рассматриваемого поведения и снятием напряжения.
Неотъемлемая часть большинства планов лечения такого поведения, независимо от применения гипноза, сосредоточена на перенесении обычно непроизвольного и едва осознаваемого поведения прямо в сознание, для того чтобы оно стало доступным произвольному принятию решения и контролю. Техника “парадоксального замысла” и сходные подходы работают отчасти так: на сеансах лечения пациента неоднократно вынуждают демонстрировать поведение-мишень, вследствие чего он начинает все яснее и яснее осознавать свои действия и чувства, связанные с ними. Поступая подобным образом, он становится “чувствительным” и осознает сенсорную составляющую поведения, которая до того совершалась непроизвольно.
Например, пациент может быть проинструктирован кусать ногти на протяжении заранее оговоренного периода каждый раз, когда психотерапевт подает сигнал, и, делая это, сосредоточивать свое внимание на ощущениях, получаемых от своих губ, зубов, челюстей и пальцев. Эффект можно усилить упражнением, состоящим в кусании ногтей дома, перед зеркалом, и внимательном изучении себя во время этого занятия. Такое повышение осознаваемости действий является необходимой составляющей отучения от вредных привычек и включается в программу лечения, даже если само по себе имеет сравнительно низкий уровень успешности.
В нашей излюбленной модели лечения объединены все эти аспекты, но особенно выделены два из них: с одной стороны, эта модель вызывает чувство владения ситуацией и удовлетворения, а с другой — позволяет противостоять любой лежащей в основе невротической потребности, символически удовлетворяемой привычкой. В то же время данная модель разрабатывалась для вызова релаксации, ощущения беззаботности, покоя и удовлетворения от невыполнения нежелательного поведения. Сценарий 6.1 может быть использован, с соответствующими изменениями, для широкого круга привычных образов действия. Его можно применять в том виде, в котором он представлен, или просто взять за основу.
