Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен
В случае необходимости индивидуальный терапевт должен посещать проводимые персоналом психиатрической больницы собрания по обсуждению клинических случаев вместе с пациентом. Стационар может быть вполне подходящим местом и для других встреч и собраний с участием пациента — с родственниками пациента, всеми специалистами вспомогательного лечения и/или членами терапевтического коллектива ДПТ. Если подобная встреча формально не затребована, но индивидуальный терапевт считает её желательной, ему следует помочь пациенту организовать и скоординировать встречу. (Как я уже упоминала в главе 13, такой подход может настроить персонал психиатрической больницы против пациента, если работники стационара не были ориентированы на стратегии консультирования пациента ДПТ.) Обычно хороший эффект даёт поддержание контакта с пациентом по телефону для контролирования прогресса пациента. Я обычно регулярно звоню своим пациентам, проходящим стационарное лечение.
Если пациент стремится к госпитализации, а терапевт возражает
Часто пациенты с ПРЛ стремятся к госпитализации, которая, по мнению терапевта, не в их интересах. Пациент может переживать кризис, сообщать о суицидальных переживаниях и просить поместить его в психиатрическое учреждение. В некоторых ситуациях чрезвычайно трудно оценить фактический суицидальный риск и необходимость госпитализации для данного пациента. В таких случаях ДПТ предлагает следующие рекомендации.
1. Терапевту не слеДует отказываться от своей позиции. Если пациент чувствует, что не может справиться с кризисом вне психиатрической больницы, не прибегая к суициду, это вовсе не означает, что терапевт должен ему в этом потакать. Терапевт может считать (при условии проведения компетентной оценки суицидального риска), что пациент способен совладать с кризисом и выжить, по крайней мере с помощью специалиста.
2. Терапевту следует признать право пациента на сохранение своей позиции. И наоборот, если терапевт полагает, что пациент способен справиться с кризисом, это ещё не означает, что так оно и есть на самом деле, — терапевт тоже может ошибаться. В этой ситуации необходимы честность, смирение и готовность к сотрудничеству. Следует поощрять использование пациентом «мудрого разума» для оценки двух различных позиций и поддерживать пациента в его праве на собственную, независимую от терапевта позицию. Притворное согласие с пациентом лишает его возможности узнать о нормальности сосуществования различных точек зрения.
3. Терапевт Должен побуждать пациента к самостоятельной заботе о себе. Терапевт должен сказать пациенту, что в данной ситуации он вправе поступать так, как считает нужным для соблюдения собственных интересов, даже вопреки позиции специалиста. Если пациент продолжает считать, что госпитализация ему необходима, он должен стоять на своём. Пациенту следует доверять своему «мудрому разуму». В конечном счёте, за жизнь пациента отвечает он сам, поэтому он должен распоряжаться ею по своему усмотрению.
4. Терапевт учит пациента, как добиться госпитализации. Терапевт должен научить пациента, как добиться госпитализации в стационарное психиатрическое отделение. Конечно, этого можно добиться сравнительно легко, если пациент обратится в отделение скорой психиатрической помощи и станет угрожать самоубийством. Однако существует и ряд менее щадящих способов обеспечить госпитализацию, и терапевту следует дать пациенту необходимую консультацию. Эта консультация должна быть настолько же эффективной, как и консультация по собственной инициативе терапевта.
5. Терапевт не должен наказывать пациента за действия вопреки его совету. Ни в коем случае нельзя подвергать пациента наказанию, если он ложится в психиатрическую больницу вопреки совету специалиста. Единственный вопрос, который нужно при этом рассматривать, — действительно ли в этом случае пациент следует своему «мудрому разуму», а не «эмоциональному» или (что бывает гораздо реже) «рациональному».
Стратегии отношений
Прочные, позитивные терапевтические отношения с суицидальным пациентом абсолютно необходимы. Хотя некоторые виды терапии могут быть эффективны при отсутствии такого рода отношений или при отношениях гораздо более низкого качества, это не относится к терапии пациентов с ПРЛ. Именно прочность терапевтических отношений привязывает пациента (а иногда и специалиста) к ДПТ. Иногда только прочность этих отношений помогает пациенту выжить в кризисной ситуации, а все остальные средства оказываются бессильными. Эффективность многих стратегий и процедур ДПТ (таких как направляющее ободрение, эмоциональная валидация, причинноследственное управление, реципрокная и негативная коммуникация) зависит от наличия позитивных отношений между терапевтом и пациентом. Бывают также случаи, когда позитивные терапевтические отношения помогают терапевту сохранить рабочий альянс с пациентом либо не допустить враждебности, фрустрации или других нетерапевтических поведенческих реакций со стороны последнего. Хотя ДПТ была разработана для того, чтобы повысить качество терапевтических отношений, качество отношений в свою очередь повышает эффективность ДПТ.
Терапевтические отношения в ДПТ играют двоякую роль. Отношения — то средство, с помощью которого специалист может оказывать влияние на терапию; это и есть психотерапия. Эти две позиции создают диалектическое напряжение. Последняя позиция подразумевает, что терапия будет успешной при наличии у терапевта определённых качеств — в данном случае сочувствия, чуткости, гибкости, понимания, толерантности и терпения. Если терапевтические отношения строятся на этих качествах, травмы прошлого негативного опыта пациента будут исцеляться; дефициты развития будут восполняться; а его внутренний потенциал и способность к личностному росту будут стимулироваться. Контроль над поведением и ходом терапии в основном принадлежит пациенту. И наоборот, если терапевтические отношения используются для влияния на терапию, специалист контролирует её с согласия пациента. Тогда отношения выступают средством — способом поддержания достаточного контакта и обеспечения изменения и роста пациента. С этой точки зрения, психологические травмы пациента исцеляются только за счёт активной терапевтической экспозиции пациенту подобных, но щадящих ситуаций; дефицит восполняется за счёт овладения стратегиями совладания; рост происходит только потому, что он выгоднее других альтернатив.
В ДПТ диалектика является неотъемлемой характеристикой терапевтических отношений, терапевт должен постоянно поддерживать баланс за счёт изменения соотношения двух различных подходов. Подход «отношений как терапии» способствует одновременно принятию клиента таким, каков он есть, и развитию. Подход «терапии посредством отношений» способствует контролю терапевта над тем поведением пациента, которым он не может управлять, а также освоение пациентом прежде неизвестных или недостаточно генерализованных навыков.
Однако перед тем, как применять какой–либо из этих подходов, следует установить терапевтические отношения. Поэтому одна из задач подготовительного этапа терапии — быстро сформировать прочные терапевтические отношения между специалистом и пациентом. Средства достижения этой цели включают: подчёркнутую валидацию аффективного, когнитивного и поведенческого опыта пациента; прозрачность контракта (прекращение суицидального поведения и построение качественной жизни); сосредоточение на препятствующем терапии поведении; доступность терапевта посредством телефонных контактов; применение терапевтом стиля реципрокной коммуникации; а
