Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен
Биологические основы
Механизмы эмоциональной дисрегуляции в ПРЛ непонятны, однако проблемы реактивности лимбической системы и контроля внимания могут иметь важное значение. Система эмоциональной регуляции характеризуется сложностью, однако есть основания полагать, что дисфункция выступает результатом действия некоего общего фактора у всех индивидов с ПРЛ. Биологические причины могут предположительно образовывать диапазон от генетического влияния и неблагоприятных внутриутробных событий до средовых воздействий на развитие мозга и нервной системы в раннем детстве.
Р. Каудри и соавторы (Cowdry et al., 1985) сообщают о данных, свидетельствующих о возможности низкого порога активации лимбических структур у некоторых индивидов с ПРЛ, соотнося систему мозга с функцией эмоциональной регуляции. В частности, Р. Каудри и его коллеги замечают точки пересечения у симптомов парциальных приступов, эпизодических нарушений контроля и ПРЛ. Положительный эффект противосудорожных препаратов (carbamasepine) на индивидов с ПРЛ, нейрофизиологическую область воздействия которых составляет лимбическая зона, служит ещё одним доказательством этому (Gardner & Cowdry, 1986, 1988).
Другие исследователи сообщают, что у пациентов с ПРЛ наблюдалось значительно больше случаев электроэнцефалографической дисритмии, чем у пациентов контрольной группы, страдающих депрессией (Snyder & Pitts, 1984; Cowdry et al., 1985). П. Андрулонис и его коллеги (Andrulonis et al., 1981; Akiskal et al., 1985a, 1985b) пытались привязать неврологически обусловленные дисфункции к ПРЛ. Однако в своих экспериментах они не использовали контрольные группы, поэтому их результаты трудно интерпретировать. Наоборот, Дж. Корнелиус и его соавторы (Cornelius et al., 1989) провели обзор нескольких исследований, в которых индивиды с ПРЛ сравнивались с пациентами, проявляющими симптомы других психических расстройств. Они были уравнены по характеристикам электроэнцефалограммы; отсутствию отягощённой наследственности (умственной отсталости, эпилепсии или неврологических расстройств); результатам выполнения батареи тестов, применяющихся для оценки основных сфер когнитивного функционирования; истории нейрологического развития. Интересен тот факт, что Корнелиус и его соавторы действительно сообщают о данных, свидетельствующих о раннем возникновении паттернов пограничного поведения у индивидов с ПРЛ. Например, вспышки раздражения, катание по полу и удары головой о стену чаще наблюдались у тех детей, которым позже ставили диагноз «пограничное расстройство личности», чем у детей, у которых позже обнаруживалась депрессия или шизофрения.
Ещё одна стратегия исследования, предназначенная для обнаружения влияния на поведение биологических факторов, — сравнение различных поведенческих дисфункций у членов семьи индивидов с ПРЛ. При изучении характеристик ближайших родственников индивидов с ПРЛ был обнаружен более высокий по сравнению с другими категориями процент аффективных расстройств (Akiskal, 1981; Andrulonis et al., 1981; Baron, Gruen, Asnis, & Lord, 1985; Loranger, Oldham, & Tulis, 1982; Pope et al., 1983; Schulz et al., 1986; Soloff & Millward, 1983; Stone, 1981), а также тесно связанных с ними черт личности, например гистрионических[18] и антисоциальных характеристик (Links, Steiner, & Huxsley, 1988; Loranger et al., 1982; Pope et al., 1983; Silverman et al., 1987), и симптомов пограничного расстройства личности (Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz, & Frankenburg, 1988), чем среди родственников пациентов контрольных групп. Однако многие другие исследователи не смогли найти подобные связи, когда проводился контроль всех значимых характеристик (см. обзор в: Dahl, 1990). Такое исследование, проведённое С. Торгерсеном (Torgersen, 1984), говорит скорее о психосоциальной модели передачи заболевания, чем генетической. Почти не проводились исследования, направленные на установление связей между характеристиками темперамента индивидов с ПРЛ и сведениями о генетической и биологической этиологии данных свойств темперамента. Такое исследование крайне необходимо.
Однако и другие факторы, кроме генетических, могут быть в равной мере важны для нейрофизиологического функционирования, особенно в системе эмоциональной регуляции. Мы знаем, например, что характеристики внутриутробной среды могут иметь решающее значение для развития плода. Более того, эти характеристики влияют на будущие поведенческие паттерны индивидов. Достаточно привести несколько примеров, чтобы обосновать это утверждение. Фетальный алкогольный синдром, который характеризуется задержкой умственного развития и гиперактивностью, импульсивностью, отвлекаемостью, раздражительностью, замедленным развитием и нарушениями сна ребёнка, — результат того, что беременная женщина злоупотребляла алкоголем (Abel, 1981; 1982). Подобные дисфункции регулярно отмечаются у грудных детей наркоманок (Howard, 1989). Накапливается всё больше свидетельств того, что стрессовое воздействие со стороны окружения, испытываемое беременной женщиной, может оказать отрицательное влияние на развитие ребёнка в будущем (Davids & Devault, 1962; Newton, 1988).
Переживания постнатального периода также могут иметь важные биологические последствия. Установлено, что радикальные события и условия окружения могут модифицировать нейронные структуры (Donnenberg, 1981; Greenough, 1977). Нет причин сомневаться в том, что нейронные структуры и функции, относящиеся к эмоциональному поведению, также могут испытывать подобное воздействие от контактов с окружением (см. обзор в: Malatesta & Izard, 1984). Взаимосвязь между травмой, вызванной окружением, и эмоциональной регуляцией особенно очевидна, если учесть распространённость опыта перенесённых в детском возрасте сексуальных домогательств среди пациенток с ПРЛ (об этом я буду говорить в другом разделе этой же главы).
Пограничное расстройство личности и инвалидирующее окружение
Характеристики темперамента у взрослых индивидов с ПРЛ весьма схожи с портретом «трудного ребёнка», предложенным А. Томасом и С. Чессом. На основании своих исследований характеристик темперамента у детей до семи лет учёные определили трудных детей как «группу с нерегулярными биологическими функциями, негативными реакциями отчуждения на новые раздражители, отсутствием приспособляемости или медленной приспособляемостью к изменениям и интенсивными проявлениями настроения, которые зачастую носят отрицательный характер» (Thomas & Chess, 1985, p. 219). Эта группа в данном исследовании составляла примерно 10% выборки. Очевидно, однако, что не у всех детей с «трудным характером» впоследствии развиваются симптомы ПРЛ. Хотя у большинства детей (70%), которых изучали С. Чесс и А. Томас (Chess & Thomas, 1986), в школьные годы наблюдались расстройства поведения, состояние большинства из них улучшилось или нормализовалось в юношеском возрасте. Кроме того, как указывают С. Чесс и А. Томас, «трудный характер» может со временем развиться у детей, у которых изначально его не было.
А. Томас и С. Чесс предположили, что «достаточное соответствие», так же как и «недостаточное соответствие» ребёнка окружению существенно важны для понимания последующего поведенческого функционирования. Достаточное соответствие имеет место, когда свойства окружения, в котором находится ребёнок, его ожидания и требования согласуются с возможностями, характеристиками и стилем поведения ребёнка. В результате развитие и поведенческое функционирование протекают оптимально. И наоборот, недостаточное соответствие имеет место, если возникают несообразности и дисгармония между возможностями и требованиями окружения, с одной стороны, и возможностями и характеристиками ребёнка — с другой. В этих случаях возникают неадаптивные функции и искажённое развитие (Thomas & Chess, 1977; Chess &
