Лики маниакально-депрессивного расстройства - Януш Рыбаковский
По классике течение маниакально-депрессивной болезни заключается в возникновении маниакальных или гипоманиакальных состояний и депрессий, отделенных друг от друга периодами ремиссии. При этом в структуре заболевания доминируют депрессивные эпизоды. Так, при биполярном аффективном расстройстве I типа частота возникновения депрессий в несколько раз превосходит частоту возникновения маний, при биполярном же расстройстве II типа длительность депрессивных фаз многократно (до 20 раз) превосходит длительность гипоманиакальных. В случае атипичного течения болезни, помимо прочего, могут отмечаться быстрая смена эпизодов болезни (быстрая цикличность) и одномоментное возникновение проявлений полярных полюсов расстройства (смешанные состояния). Кроме того, на картину болезни могут оказывать влияние сопутствующие факторы, в качестве которых могут выступать злоупотребление психоактивными веществами или расстройства пищевого поведения. Последние у некоторых пациентов могут даже являться своего рода «маской» маниакально-депрессивной болезни.
В 1974 году американские психиатры Дэвид Даннер и Рональд Фив выделили тип биполярного аффективного расстройства, при котором наблюдалась быстрая смена аффективных фаз, а терапия солями лития оказалась неэффективной. Такая форма заболевания в значительной мере соотносится с folie circulaire, описанным 120 лет назад французским врачом Жан-Пьером Фальре. Исследователи предложили диагностический критерий для данного вида расстройства, протекающего с быстрой цикличностью: наличие, по крайней мере, четырех эпизодов болезни (маниакальных или депрессивных) в течение одного года.[73]
Биполярное расстройство с быстрой цикличностью может считаться тяжелой формой заболевания, тяжесть которого обусловлена именно характером его течения. Быстрое чередование аффективных фаз наблюдается приблизительно у 15 % пациентов с маниакально-депрессивной болезнью. Данная форма может возникнуть с самого начала, а может – через какое-то неопределенное время. Если заболевание дебютирует возникновением быстрой цикличности, то это приводит к серьезным затруднениям постановки правильного диагноза, особенно в молодом возрасте; таким больным часто ставится ошибочный диагноз расстройства личности, обычно «пограничного расстройства личности». Быстрая смена фаз чаще отмечается у женщин, а еще чаще у больных биполярным аффективным расстройством II типа; вероятность возникновения быстрой цикличности могут повышать эндокринные нарушения (в частности, заболевания щитовидной железы) и длительное применение антидепрессантов. Заболевание, протекающее с быстрой цикличностью, представляет собой одну из краевых разновидностей болезни. В наиболее тяжелой форме феномен высокочастотной смены фаз проявляется в виде ультрабыстрой цикличности, при которой аффективные нарушения полярной направленности сменяют друг друга в течение одного дня, а при ультраультрабыстрой цикличности длина периода составляет всего несколько часов.
В современной классификации DSM-IV заболевание с быстрой цикличностью (четыре или больше аффективных фаз в течение одного года) является разновидностью биполярного аффективного расстройства.[163]
В 1899 году, одновременно с тем, как Крепелин осуществил свое фундаментальное деление психических расстройств, его молодой студент Вильгельм Вейгандт (1870–1939) опубликовал свою первую монографию, посвященную смешанным состояниям (нем. Mischzustande). В ней он показал существование различных форм маниакально-депрессивного расстройства, при которых симптомы противоположных полюсов болезни возникают одновременно.[285] Через несколько лет после этого Крепелин описал эти формы в последующих редакциях своего учебника. При этом он выделял тревожно-депрессивный, непродуктивный, заторможенный типы мании и маниакальный ступор, а также депрессии с психомоторным возбуждением и со скачком идей.[163]
Смешанные состояния в настоящее время считаются частыми явлениями у пациентов с маниакально-депрессивной болезнью, хотя на предмет их распространенности не было проведено ни одного крупного исследования. При этом результаты клинических наблюдений свидетельствуют, что частота возникновения смешанных состояний за последние десятилетия возросла. Возможно, это связано с повышением вероятности возникновения таких состояний при проведении психофармакотерапии (в особенности при применении антидепрессантов). Кроме того, вероятно и то, что в отношении этих расстройств повысилась осведомленность психиатров, которые с большей готовностью стали диагностировать их. Смешанные состояния могут быть подразделены на маниакальные с депрессивными включениями и, наоборот, на депрессивные расстройства с проявлениями мании или гипомании.
Смешанное маниакальное состояние, то есть состояние мании, в картине которой присутствуют, по крайней мере, три депрессивных симптома, встречается приблизительно у трети больных с маниями в рамках биполярного расстройства I типа и чаще всего у женщин. Для этих состояний характерными являются симптомы повышенной утомляемости и раздражительности. Маниакальным смешанным состояниям соответствует термин «дисфорическая мания». К возникновению смешанной мании предрасполагают депрессивные характерологические особенности.
Депрессивные смешанные состояния, то есть депрессии, сопровождающиеся некоторыми проявлениями, характерными для маний (чаще всего это психомоторное возбуждение, раздражительность, идеаторное ускорение и речевой напор), наблюдаются главным образом при биполярном расстройстве II типа и могут возникать у значительной доли пациентов. Предрасполагающим фактором к возникновению смешанной депрессии являются гипертимные преморбидные личностные особенности.
Редко бывает, что заболевание дебютирует смешанным эпизодом, гораздо чаще смешанные состояния развиваются уже по прошествии нескольких фаз заболевания. Как и в случае с быстрой цикличностью, смешанные состояния считаются признаком тяжелой формы заболевания, и их возникновение расценивается в качестве неблагоприятного прогностического фактора того, что расстройство будет протекать без ремиссий, с частыми обострениями и высоким суицидальным риском. Эта взаимосвязь верна и в противоположном направлении – быстрая цикличность является одним из предикторов появления в будущем смешанных состояний.
Понятие смешанного депрессивного состояния возникло в конце 1990-х годов. Уже упоминавшийся ранее итальянский исследователь Атанасио Кукопулос выдвинул гипотезу, согласно которой так называемая ажитированная депрессия представляет собой смешанную депрессию: высокая интенсивность тревоги выступает в качестве эквивалента мании.[138] Стали высказываться предположения, что помимо типичных маниакальных симптомов, таких как скачка идей и речевой напор, в клинической картине смешанного депрессивного эпизода «эквивалентом» мании может выступать и повышенная тревога (например, панические атаки). Из этого должно следовать то, что данные проявления должны скорее встречаться при депрессиях, возникающих в рамках биполярного аффективного расстройства, нежели при униполярном аффективном расстройстве.
Одна из попыток проверить последнюю гипотезу была предпринята в рамках вышеупомянутого польского эпидемиологического исследования DEP-BI. При изучении 539 пациентов с биполярным аффективным расстройством и 341 пациента с униполярным аффективным расстройством во время депрессивных фаз оценивалась частота возникновения таких симптомов, как тревожное возбуждение, панические атаки, раздражительность, отвлекаемость и скачка идей. По результатам проведенного анализа распространенность этих явлений у больных с биполярными и униполярными аффективными расстройствами не различалась.
Ранее уже указывалось, что маниакально-депрессивная болезнь в последние годы стала чаще выявляться в более молодом возрасте и даже в детстве. Однако при диагностике биполярного аффективного расстройства в детском возрасте существует ряд затруднений,
