Михаил Решетников - Психическая травма

Мной уже не раз отмечалось [43; 58; 62], что современная клиника психических расстройств качественно изменилась: если в XIX веке и даже первой половине XX культура позволяла и принимала непосредственное выражение душевного страдания как нечто естественное, то уже со второй половины прошедшего столетия на любые публичные проявления даже субъективных переживаний (а не то что страданий) постепенно налагается все более строгий запрет («это не наши проблемы»). В итоге кричит у человека душа, но заявить о боли и тем самым проявить потребность в понимании и сочувствии могут только сердце, желудок и т. д. Этот феномен хорошо известен под названием «соматизации тревоги» и другими подобными терминами, столь же аморфными и мало что проясняющими или хоть что-то изменившими в отношении этой категории пациентов.[38]

Наличие всех или части отмеченных выше групп симптомов может квалифицироваться как расстройство, требующее лечения, в случае если они присутствуют, как уже отмечалось, не менее одного месяца, сопровождаясь клинически выраженными (то есть — замечаемые окружающими!) страданиями и (или) нарушениями в социальной, профессиональной или других общественно значимых областях функционирования личности, включая семью. Поставленный восклицательный знак подчеркивает, что страдания пациента должны быть настолько непереносимыми (а все защиты — соответственно — настолько нарушенными), что «позволяют» человеку преодолеть действующие запреты и ограничения, налагаемые культурой, чтобы окружающие, психиатр, психотерапевт или психолог могли обнаружить «клинически выраженные страдания». И это уже вопрос не к медицине или психотерапии, а к сострадательности современной культуры.

Еще один конвеициальный критерий: если при обращении за помощью установлено, что длительность симптомов не превышает трех месяцев, то имеющееся психическое расстройство оценивается как острое (ОСР — острое стрессовое расстройство). Если симптомы проявляются уже более трех месяцев, то обычно говорят о хроническом течении.

В случаях (и далеко не редких), когда симптомы впервые появляются не сразу, а через какой-то промежуток времени после травмы, диагностируется посттравматическое расстройство с отсроченным началом, о чем еще будет сказано ниже (в качестве «порогового» критерия принят срок в 6 месяцев). Но примечательно, что, если расстройство не возникло в течение 6 месяцев после тяжелого травматического события, этот диагноз устанавливается только в исключительных случаях, когда нет никакой возможности идентифицировать наблюдаемые симптомы как тревожное расстройство личности, обсессивно- компульсивное расстройство или депрессивный эпизод.

Почему было подчеркнуто — «далеко не редких»? Когда травма не массовая (о которой сообщили все ведущие СМИ и право на ее отреагирование всем известно и как бы санкционировано), а глубоко индивидуальная, обращение мучительно страдающего человека к терапии на протяжении длительного периода «откладывается» из-за уже упомянутого отношения культуры и страха быть признанным «сумасшедшим» или оказаться на «учете в ПНД». Этот страх присутствует в обществе, и мы пока не так много сделали для его преодоления. Поэтому всем пациентам еще при первом их обращении, как бы патологичны ни были их симптомы и синдромы, целесообразно разъяснять, что их страдание не имеет никакого отношения к безумию — даже наоборот: это нормальная человеческая реакция на ненормальные или даже выходящие за пределы человеческого понимания события. И чем чаще мы будем это делать, тем реже мы будем встречать «запоздалых» пациентов, у которых собственные ресурсы личности истощены до предела, а психические защиты уже переходят или перешли на патологический уровень функционирования.

Само установление диагноза ПТСР в ряде случаев сопряжено с дополнительными и, можно было бы сказать — унизительными, во всяком случае — явно не медицинскими «процедурами». Например, в США Департамент дел ветеранов, который курирует ветеранов, может поддержать или не поддержать установление диагноза ПТСР (предоставляющего существенные пожизненные льготы). Для поддержки кроме наличия явных симптомов страдания обязательно требуются достоверные доказательства того, что заявленная психическая травма была действительно получена на воинской службе, что может быть подтверждено участием ветерана в сражениях или награждением его орденами, или — он должен быть упомянут хотя бы в списках отличившихся в том или ином сражении. В качестве дополнительных объективных данных учитывается нахождение в плену (но не сдача в плен). Таким образом, если вы попали под минометный обстрел и при этом после двух часов свистящих над вашими головами снарядов и раздающихся то там, то здесь взрывов не получили никаких ранений, психической травмой, которая могла бы стать причиной ПТСР, это считаться не будет. Как говорится, будьте счастливы, что выжили. Но вероятность развития ПТСР даже у таких счастливцев ничуть не меньше.

Установление диагноза ПТСР в западных странах во всех случаях апеллирует к перечню симптомов, указанных в DSM, так как это предполагает материальную ответственность за здоровье пострадавшего от травмы. Диагноз, не соответствующий клиническим критериям, приведенным в справочнике, не принимается, и на эту ошибку в диагностике будет особо указано тому врачу, который проводил обследование (в том числе — в случае гипердиагностики). Дифференциальная диагностика проводится с обычными дисфориями, повышенной тревожностью, депрессиями, озабоченностью своим состоянием при наличии физической недееспособности, неудовлетворенностью ситуацией на работе, «комплексом безработного» и т. д.

В большинстве руководств по ПТСР не отрицается возможность спонтанного выздоровления, так же как и хронического течения, приводящего к устойчивым изменениям личности. Тем не менее всегда целесообразно особо подчеркивать возможность спонтанного выздоровления — на основе собственного ресурса личности, даже если выздоровление будет сочетаться с теми или иными характерологическими изменениями, которые долгое время (а иногда — и всю жизнь) могут быть компенсированными. Безусловно, намного лучше, когда имеется хотя бы поддерживающая терапия, но при огромном дефиците профессионалов в России — где ж ее взять? Чтобы не быть обвиненным в косвенной рекламе того или иного метода психотерапии, еще раз скажу, что эффективным будет любой профессиональный, и одновременно отмечу, что самой лучшей терапевтической системой при субклинических проявлениях является семья, безусловно, если она психически сохранна и имеет достаточный потенциал, чтобы справиться с этой терапевтической ролью.

Характерно, и не устану повторять это, что большинство специалистов — психиатров и психологов — считают, что все, что ими же написано о ПТСР — это не о них. Почему они скрывают наличие симптомов (которые очевидны даже неспециалисту, например после работы в Беслане) даже от самих себя — для меня загадка. Становлюсь ли я хуже оттого, что признаю наличие у себя симптомов ПТСР? Могло ли их не быть после Афганистана, Спитакского землетрясения, Уфимской железнодорожной катастрофы и других, не менее трагических для меня событий и потерь? Могло и не быть. Но они есть. И мне не раз приходилось, хотя и не без труда и не без помощи коллег (включая психотерапию и легкую психофармакологическую поддержку), справляться с моими симптомами. И оттого, что я это признаю, не чувствую себя слабым или униженным. Я не раз рассказывал об этом моим студентам и моим друзьям, описывая те признаки ПТСР, которые находил у себя. Я говорил моим коллегам, которым «повезло» участвовать в тех же событиях, что и у них могут быть сходные симптомы, и в этом случае лучше обратиться к психотерапии, но, конечно, не ко мне — мы не работаем с близкими нам людьми, так как в этом случае контакт остается дружеским, а требуется терапевтический подход. Далеко не все верили мне. И очень обидно сознавать, что некоторые из тех, кто пережил вместе со мной не самые радостные дни в Афганистане, Ленинакане или Уфе, достигнув всех возможных научных и карьерных высот, вдруг, «ни с того, ни с сего», допивались до лобного синдрома и полной деградации. Если это не так уж редко в научной среде, то можно представить частоту такого развития событий в усредненном социуме. Я пишу это заключение исключительно для своих коллег, которым еще не раз придется встречаться с психической травмой — и как специалистам, и как просто людям, возможности которых далеко не безграничны, какими бы высокими профессионалами они ни были.

Глава 15. Терапевтический и жизненный прогноз

Так же как и большинство других психических расстройств, выраженность ПТСР может широко варьировать от легкой до очень тяжелой степени страдания, вплоть до инвалидности, но большинство пациентов, опять же — как и при соматических заболеваниях, оказываются способными вести вполне полноценную жизнь, особенно если они своевременно получили квалифицированную помощь и периодически имеют адекватную психотерапевтическую поддержку. Терапия при клинических формах ПТСР всегда длительная — она длится годы, с перерывами, иногда — также на годы (на период ремиссий), и, как правило, затем требуются повторные курсы при обострениях (чаще именуемых «срывами»). Эти «срывы» весьма многолики — от обычных депрессивных эпизодов, провоцируемых житейскими разочарованиями и неудачами, до криминальных, включая убийства и попытки самоубийств. Естественно, что и общество, и терапевты заинтересованы в достижении как можно более длительной ремиссии, но для этого требуются адекватное кадровое обеспечение и достаточное количество средств, включая доступность психофармакологической поддержки, а большая часть страдающих ПТСР не способны самостоятельно оплачивать терапию. Некоторые западные коллеги (применительно к ремиссии) отмечают роль «сообществ ветеранов» (по типу «анонимных алкоголиков»), но ни на Западе, ни у нас они не получили распространения, и на это имеются объективные причины, о которых уже упоминалось и еще будет сказано, в частности: специфическая ориентация при рассказе об имевших место травмах и событиях исключительно на лиц, не являвшихся их участниками. Так что, скорее всего, это мнение исходит из традиционных представлений о комплексе реабилитационных мероприятий.