Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек
Обычно вторая сессия начинается следующим образом.
Терапевт: Добрый день, Салли. Как вы сегодня себя чувствуете?
Пациент: Кажется, немного лучше.
Т: Можно взглянуть на заполненные вами бланки? А вы пока расскажите, как прошла неделя.
П: В чем–то нормально, в чем–то не очень.
Т: Что произошло?
П: Кажется, моя депрессия пошла на убыль. Но я тревожусь гораздо больше, чем раньше. Я так волновалась перед экзаменом по экономике, что совсем не могла сосредоточиться.
Т: Внесем подготовку к экзамену по экономике в повестку дня? (Обучает пациентку быстрому определению проблемы, которая будет рассмотрена на датой сессии.)
П: Да. А еще у меня сложности с соседкой по комнате.
Т: Я запищу это отдельным пунктом, мы вернемся к нему позже. Что еще произошло за эту неделю, чем вы хотели бы поделиться со мной?
П: Больше ничего.
Т: Хорошо, тогда переходим к оценке настроения. Результаты этих тестов подтверждают, что депрессия несколько снизилась, но тревожность возросла. Как вы думаете, почему снизилась депрессия?
П: У меня появилась небольшая надежда. Наверное, терапия мне поможет.
Т: (Ненавязчиво напоминает о когнитивной модели.) Так, значит, у вас были мысли, похожие на "Терапия мне поможет", и благодаря этим мыслям вы почувствовали надежду и ваше настроение улучшилось?
П: Да… И я попросила Лизу — она посещает вместе со мной занятия по химии — позаниматься со мной. Вчера мы несколько часов просидели над формулами. Из–за этого мне тоже стало лучше.
Т: О чем вы думали, когда занимались вчера с Лизой?
П: Хорошо, что я решилась к ней обратиться… И что она согласилась. Теперь я разобралась в сложной теме.
Т: Итак, мы выявили две причины, по которым ваше состояние на минувшей неделе улучшилось. Во–первых, у вас были обнадеживающие мысли в отношении терапии. И во–вторых, вы сделали что–то иначе, чем раньше, — позанимались с Лизой, — и мне кажется, что вы похвалили себя за этот успех.
П: Да.
Т: Вы заметили на этих двух примерах, как ваше мышление улучшает ваше самочувствие?
П: (Кивает.)
Т: Я рад, что вам стало лучше! Чуть позже я расскажу вам, чего ждать от улучшений в процессе терапии. Кстати, предлагаю включить этот вопрос в повестку дня.
Как видите, Салли удалось кратко охарактеризовать свое настроение. Если бы она пустилась в пространные описания, терапевт попробовал бы подтолкнуть ее к более лаконичному ответу (например: "Салли, позвольте мне прервать вас. Попробуйте выразить все это одним предложением. Как менялось в последнее время ваше настроение? …Или нам лучше включить "оценку настроения" в повестку дня и уделить этому вопросу больше внимания?").
Когда Салли сообщает о двух проблемах, терапевт, вместо того чтобы тут же начать дискуссию, также вносит соответствующие пункты в повестку дня. Позволив пациентке углубиться в более подробное описание этих проблем, терапевт лишил бы ее возможности осознать, что же самое важное для нее, о чем следует поговорить на данной сессии. Терапевт также уклоняется от обсуждения вопросов, способных нарушить ход терапии.
Отметив даже незначительное изменение настроения Салли в лучшую сторону, терапевт интересуется у нее, за счет чего это могло произойти. Желательно сообщить пациенту, что успех достигнут в результате изменений его поведения и/или мышления, а не исключительно за счет изменившихся обстоятельств: "Значит, вы чувствуете себя лучше, но не знаете, почему. Но подумайте, на этой неделе у вас появились какие–то новые мысли? Или, может быть, вы изменили свое поведение?" Аналогично терапевт выясняет роль мышления или поведения пациента в том случае, если его настроение ухудшилось: "Как вы думаете, почему на этой неделе ваше состояние ухудшилось? Связано ли это с вашими мыслями? Или, возможно, с какими–то занятиями?" Так терапевт ненавязчиво напоминает пациенту о когнитивной модели и выражает уверенность, что пациент способен управлять своим состоянием (и следовательно, несет ответственность за успех терапии).
Краткая оценка настроения и обзор прошедшей недели дают следующие преимущества.
• Терапевт демонстрирует пациенту свое участие, интересуясь, как тот себя чувствовал на прошлой неделе.
• Терапевт обсуждает с пациентом, что изменилось в его состоянии и по ведении.
• Терапевт помогает пациенту понять и объяснить успех или, напротив, неудачу.
• Терапевт усиливает когнитивную модель, акцентируя внимание пациента на том, что способ, которым пациент интерпретирует ситуацию, влияет на его настроение.
Терапевт внимательно анализирует результаты объективных исследований, стараясь определить значимые позитивные или негативные изменения состояния пациента (особенно касающиеся суицидальных намерений или чувства безнадежности). Терапевт может также задать пациенту дополнительные вопросы, не упомянутые в стандартных тестах (частота панических атак для пациентов, страдающих паническим расстройством, частота приступов булимии для пациентов, страдающих этим расстройством приема пищи, оценка чувства злости по шкале от 0 до 100 для пациентов с выраженной враждебностью к окружающим и т. д.)
Если пациент в связи с психологическими трудностями принимает лекарственные препараты, терапевт кратко выясняет, все ли в порядке, есть ли проблемы, выражены ли побочные эффекты, а также отвечает на вопросы пациента. Если терапевт — не врач, который назначил лекарство, он, с позволения пациента, время от времени общается с врачом для обмена информацией и предложениями относительно лечения. Хотя терапевт прямо не рекомендует пациенту изменить прием медикаментов, он помогает ему справиться с мыслями, которые затрудняют как прием медикаментов, так и отказ от них (когда прием их необходим). Хорошо, если терапевт поможет пациенту сформулировать и записать конкретные вопросы о побочных эффектах, дозах, альтернативных препаратах и т. д., повышая таким образом вероятность обращения пациента за разъяснениями к врачу. Терапевт признает, что одной из причин улучшения состояния пациента может быть воздействие медикаментов, но подчеркивает, что пациент внес собственную лепту в успех. Если терапевт полагает, что пациенту, не принимающему медикаменты, требуется прием лекарственных препаратов, он направляет его на консультацию к врачу–психиатру.
СВЯЗЬ ТЕКУЩЕЙ СЕССИИ С ПРЕДЫДУЩЕЙ
Цель этой короткой части сессии — проверить восприятие и понимание пациентом предыдущей сессии. Зная, что его спросят об этом, пациент лучше подготовится к очередной сессии, раздумывая о терапии в течение недели. Если пациент не может вспомнить, каковы были его переживания в ходе предыдущей сессии и/или ее важнейшие моменты, терапевт продумывает и принимает меры, направленные на то, чтобы пациент лучше усвоил
