Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Кроме того, более трети врачей сообщали, что они стараются не браться за проведение рискованных хирургических операций у детей и лечить больных с высоким риском смерти. Уклонение от лечения называется негативной оборонительной практикой в противоположность позитивной оборонительной практике, которая выражается в виде избыточного лечения. В обоих случаях нормальному лечению мешает коллективная обеспокоенность врачей.
Что делать?
В нашей системе здравоохранения цели врачей и пациентов различаются. В этом нельзя винить только врачей, ведь именно пациенты подают против врачей иски и таким образом способствуют сохранению негативной культуры ошибок в медицине. Вместо того чтобы жаловаться, нам нужно брать на себя больше ответственности за свое здоровье и здоровье наших детей.
Распишитесь здесь!
Когда моей дочери было шесть лет, мы жили в Чикаго в районе Гайд-парка. Как-то раз мы впервые повели ее к зубному врачу. Давайте назовем его доктор Натиск. У дочери ничего не болело, единственная цель этого визита состояла в том, чтобы приучить ее к необходимости регулярно проходить осмотры у стоматолога. В таких случаях FDA[10] рекомендует проходить тщательное клиническое обследование и избегать рентгенографии. «Не следует проходить радиографическое исследование с целью выявления заболеваний до клинического обследования»{66}. Когда мы вошли в стоматологический кабинет, мы увидели там чуть ли не небольшое технологическое производство: пациенты сидели рядом друг с другом, а доктор Натиск сновал вокруг них. Когда моя дочь наконец уселась в кресло, которое оказалось слишком высоким для нее, на нее обратила внимание улыбчивая медсестра.
«Так, детка, сейчас мы сделаем отличный рентгеновский снимок твоих зубов».
«Простите, но вы нас неправильно поняли, – вмешался я. – У нее ничего не болит и нет никаких тревожных симптомов. Нам просто нужно пройти первичный осмотр».
«Мы делаем рентгеновский снимок всем, чтобы врач мог увидеть, что у вас внутри», – сказала она мне с улыбкой, но твердым голосом.
«Послушайте, но у нее ничего не болит и нет никаких тревожных симптомов. Нет никаких оснований проходить рентгеновское обследование».
Улыбка на ее лице застыла. Я почувствовал, что в воздухе запахло грозой.
«Она обязана пройти рентгеновское обследование. Если вы думаете иначе, то вы должны объяснить это врачу».
«Рад буду попытаться это сделать», – ответил я.
Она резко встала и быстро куда-то вышла. Вскоре она вернулась с доктором Натиском.
«Нет никакой причины бояться, – вежливо уверял он меня. – Мы просто сделаем рентгеновский снимок. Мне он нужен для того, чтобы выяснить, все ли в порядке с зубами вашей дочери».
«Понимаю. Но у нее ничего не болит. Я просто хочу, чтобы вы провели визуальный осмотр. Маленькой девочке совершенно не нужно проходить рентгеновское обследование при каждом посещении зубного врача».
«Задумайтесь на минутку, – сказал он. – Если с корнями ее зубов что-то не в порядке, я не смогу увидеть это невооруженным глазом. Я могу что-то не заметить. Вы ведь этого не хотите, верно?»
Я почувствовал, что давление на меня усиливается. Поэтому я спросил: «Не могли бы вы рассказать мне о потенциальном вреде рентгеновского обследования полости рта для детей? Например, об угрозе возникновения рака щитовидной железы и рака мозга».
Он посмотрел на меня невидящим взглядом.
«Может быть, вы укажете мне источники, их которых я мог бы получить интересующую меня информацию?»
Доктор Натиск не ответил и на этот вопрос. «Вы должны взять на себя ответственность за свое решение», – сказал он ледяным голосом.
«Я готов это сделать».
Он провел меня в свой личный кабинет и вручил отпечатанный бланк заявления. «Распишитесь здесь!»
Было видно, что доктор Натиск сильно разозлился, когда я попросил его предоставить данные, которые должны были быть ему известны. А у меня вызвал негодование человек, который направляет детей на рентгеновское обследование, независимо от наличия или отсутствия у них проблем с зубами, не думая о последствиях своих действий. Однако мне следовало бы взглянуть на ситуацию иначе. Что произошло в действительности, так это то, что доктор Натиск заставил меня подписать документ, защищающий его самого от меня. Культура судебных преследований врачей родителями детей вынудила его поступить именно таким образом.
Спрашивайте ваших врачей, что они выбрали бы для себя, а не что они рекомендуют вам
Пациенты могут внести свой вклад в улучшение здравоохранения, требуя от врачей фактов. Пациенты также могут способствовать этому улучшению, отказываясь подавать судебные иски по незначительным поводам, так, как это сделал Питер. Кроме этого, существует простое практическое правило, которое лично я считаю очень полезным. К восьмидесяти годам моя мать стала плохо видеть правым глазом. В то время для предотвращения дальнейшего ухудшения зрения рекламировался метод лечения, названный фотодинамической терапией. Я прочитал несколько отчетов об исследованиях и нашел, что их выводы были весьма неоднозначными: такое лечение могло помочь, но могло и навредить.
Я нашел специалиста, который занимался лечением с помощью фотодинамической терапии, и объяснил ему состояние моей матери.
«Что бы вы мне порекомендовали?» – спросил я.
«Если вы спрашиваете меня, то я думаю, что вашей матери следует попробовать этот метод лечения», – ответил он.
В этот момент я понял, что задал неправильный вопрос.
«У меня только одна мать, – сказал я. – Если бы она была вашей матерью, то как бы вы поступили?»
«Я не стал бы торопиться применять этот метод, я посоветовал бы ей подождать», – признался он.
Я рассказал об этой беседе моей матери, и она отказалась от лечения. Почему же врач дал один ответ, когда я спросил, что он рекомендует, и совершенно другой, когда я спросил, как бы он поступил, если бы речь шла о его матери? Врач знал, что его мать не подаст на него в суд, а я могу это сделать. Задавая вопрос о его матери, я изменил угол зрения, под которым он смотрел на данную ситуацию. Вот это и есть то простое практическое правило, которое часто оказывается полезным:
Не спрашивайте ваших врачей, что они вам рекомендуют, а спрашивайте их, что бы они сделали, если бы речь шла об их матери, брате или ребенке.
Но у истории моей матери есть продолжение, которое хотя и не имеет отношения к оборонительной медицинской практике, но иллюстрирует слабое понимание врачами важности медицинских доказательств. Через несколько лет моя мать начала терять зрение на левый глаз, причем по той же самой причине. На этот раз она решила, что должна воспользоваться своим последним шансом, и я не стал с ней спорить. Найдя специалиста по фотодинамической терапии в городе, где жила моя мать, я связался с ним по телефону. Вот как протекал наш разговор:
«Вам нужно понять, что лечение не приводит к полному исцелению, все, что оно может, – это остановить дальнейшее развитие слепоты. И вам нужно понять, что успех лечения никому не гарантирован и что развитие слепоты можно остановить с вероятностью 50 %», – объяснил мне этот специалист.
«Мы воспользуемся шансом», – подтвердил я.
«Возможно, вам придется повторить лечение неоднократно, если оно не поможет с первого раза».
«А цифра 50 % относится к первому курсу лечения или к 4–5 последующим курсам?»
«К первому, и то же самое можно сказать о втором. Снова 50 %».
«Но это хорошая новость, потому что она означает, что после пяти курсов успешный результат почти гарантирован – более чем у 90 % пациентов развитие слепоты будет остановлено, потому что…»
«Нет, нет, – прервал меня врач. – После любого числа курсов лечения вероятность все равно составляет 50 %».
«Но тогда вторая и последующая попытки не добавят ничего, не так ли?»
На другом конце провода последовала долгая пауза. Я почти что слышал, как шевелит мозгами мой собеседник.
«М-да. – Похоже, он также осознал проблему. – Мне нужно время, чтобы перечитать статью в медицинском журнале».
Я также провел собственное исследование. Врач говорил о вероятности одиночного события: в 50 % случаев развитие слепоты останавливается. Как мы видели в главе 1, такие цифры часто вводят нас в заблуждение, потому что ссылочный класс не уточняется. Речь здесь может идти сразу и о всех пациентах, которые пройдут лечение единожды, и о нескольких, которые пройдут его несколько раз. В данном случае цифра 50 % относилась к пациентам, проходившим лечение неоднократно. Далее, вероятность остановки развития слепоты в 50 % не содержит исчерпывающей информации сама по себе. Ее нужно сравнивать с вероятностью развития слепоты при отсутствии любых усилий по исправлению ситуации. В статье сообщалось, что у 38 % населения процесс ухудшения зрения прекращается без всякого лечения{67}. Это означает, что не 50 %, а всего лишь 12 % получают пользу от фотодинамической терапии. Затем я выяснил, что остановка развития слепоты не означает реального прекращения этого процесса: она лишь определяется как снижение остроты зрения не более чем на три линии. Многие из тех пациентов, которые получили «выгоды» от лечения согласно данным этого исследования, в действительности столкнулись с дальнейшим снижением остроты зрения. Кроме того, были возможны различные негативные побочные эффекты лечения: некоторые пациенты сообщали о нарушениях зрения и ослаблении зрения после прохождения лечения. Наконец, что также немаловажно, в разделе, посвященном конфликту интересов, я обнаружил, что исследование финансировалось той же компанией, которая производила дорогое лекарство, используемое при лечении этим методом, и что некоторые авторы были сотрудниками или платными консультантами этой компании.
