Юрий Антропов - Основы диагностики психических расстройств
К группе психосенсорных расстройств относятся также нарушения восприятия течения времени (ускорение, замедление, течение вспять) и двойные ощущения (Йенсен Дж., 1868) — феномены «уже виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного». Эти расстройства будут рассмотрены в разделе, посвященном нарушениям самосознания.
3.3 Качественные расстройства восприятий и представлений на психотическом уровне
К качественным нарушениям восприятий и представлений на психотическом уровне относятся обманы чувств, которые Эскироль (Esquirol. J. E. D., 1838) разделил на иллюзии и галлюцинации.
Иллюзия — качественно искаженное восприятие реально существующего объекта, в котором иллюзорный образ поглощает или дополняет реальный. Например: образ медведя поглощает образ реального придорожного куста или воспринимается реальный человек с несуществующим в действительности пистолетом в руке.
В случае дополнения реального объекта иллюзорными элементами речь идет обычно об «аффективных иллюзиях» (Крафт-Эбинг Р., 1897), «частичных галлюцинациях» (Кальбаум К., 1866), «прожективных иллюзиях» (Фотьянов М. И., 1974). Эти иллюзии представляют собой частный случай личностного влияния на перцепцию (влияние установки, прошлого опыта, содержания переживаний, настроения, направленности внимания). Они могут возникать и у психически здоровых людей под влиянием аффекта, в экстазе, в суггестивных ситуациях (психологический аналог). У больных они встречаются при делириозных синдромах, ажитированной депрессии, острых бредовых и аффективно-бредовых синдромах.
Прожективные иллюзии, как и другие виды иллюзий необходимо отличать от функциональных галлюцинаций (Кальбаум К., 1866), при которых галлюцинаторный образ, хотя и возникает в непосредственной связи с конкретным реальным объектом, пространственно с ним не сливается и не совмещается. Кроме того, галлюцинаторный образ может сохраняться и при исчезновении вызвавшего его объекта.
А. В. Снежневский (1970) выделяет вербальные иллюзии, при которых отмечается патологическая прожективная аффективная переработка словесных, вербальных нейтральных раздражителей. Встречаются они при тех же синдромах и заболеваниях, что и прожективные иллюзии. Вербальные иллюзии типичны для инициальной стадии систематической парафрении. Их следует отличать от бреда отношения.
Иллюзии с нарушением механизма перцепции и полной ассимиляцией (поглощением, замещением) реального объекта иллюзорными элементами, с нарушением идентификации реального объекта могут быть определены как «перцептивные иллюзии» по Э. Крепелину (1891) или «парейдолии» по К. Кальбауму (1866). В отличие от прожективных иллюзий они могут возникать и без влияния аффекта. Эти иллюзии обычно возникают при неглубоком уровне общего нарушения сознания (спутанности или сужения). Парейдолии типичны для второй стадии инфекционного, интоксикационного и других видов делирия. Вместе с тем, необходимо отметить некоторые признаки, отличающие парейдолии от других иллюзий. Для парейдолий характерны достаточная массивность, яркость, динамическое развертывание иллюзорных сцен, привлекающее внимание больных. События разворачиваются на плоскости при рассматривании рисунков ковра, обоев. Больным видятся сцены охоты, сражений, фантастические пейзажи, необычные звери и так далее. Основой иллюзорных образов служат детали действительного рисунка и потому парейдолии могут быть отнесены к сенсорным иллюзиям дополнения (Фотьянов М.И., 1976). В содержании иллюзий могут найти отражение страхи, тревожные опасения и бредовые идеи преследования, ревности. Иллюзии часто сочетаются с другими психопатологическими расстройствами.
Классифицируются иллюзии соответственно органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, вкусовые, соматические и общего чувства. Наиболее часто иллюзии наблюдаются при интоксикационных, инфекционных психозах, в частности, сифилитических психозах, при эпилепсии, прогрессивном параличе, при истерических психозах.
Патологические иллюзии носят психотический характер и отличаются от психологических иллюзий, иллюзий невнимательности (Ясперс К., 1923), физических и физиологических иллюзий отсутствием критики к ним у больных.
Близко к непсихотическим иллюзиям стоят явления эйдетизма — сохранение ярких образов объектов после их исчезновения из поля восприятия (Urbantschitsch, 1907). Речь идет о последовательных образах, сенсориализации представлений, последовательном эйдетизме, мнестическом эйдетизме. Эйдетизм чаще бывает зрительным, но также и слуховым, вкусовым, обонятельным. Обычно он не идентифицируется с наличной реальностью, находится в непосредственной связи с предшествующими восприятиями. От обычных представлений отличается большей яркостью, стойкостью, детализацией, фотографичностью. По содержанию не отрывается от личности, не сопровождается страхом и другими аффективными расстройствами. Чаще носит неболезненный характер, встречается у подростков, у художников (Мунк Э). Изредка наблюдается при психических расстройствах у детей, у акцентуированных личностей, психопатов.
Галлюцинации — мнимые восприятия, при которых внешний объект-раздражитель в воспринимаемом поле отсутствует. Термин «галлюцинация» был введен Соважем (1768). Галлюцинация — это сенсориализация представления до степени реального восприятия (Корсаков С. С.,1901; Крепелин Э., 1910; Гольдштейн К., 1913; Эй А., 1932; Попов Е. А., 1941; Гиляровский В. А., 1949). Встречаются галлюцинации примерно у каждого четвертого психически больного. По данным Эскироля (1838), галлюцинации встречаются у 24 % психически больных. Д. Мюссон (1887) обнаружил галлюцинации у 28 % больных, а В. Н. Новиков (1975) — у 24,2 % психически больных.
Если восприятие галлюцинаторного образа ограничивается одним органом чувств (анализатором), то галлюцинация называется простой. В случае, когда восприятие галлюцинаторного образа обеспечивается несколькими органами чувств (например, больной и видит, и слышит, и обоняет), то это сложная галлюцинация. Майер-Гросс (Mayer-Gross W., 1928) предложил называть галлюцинации, возникающие в нескольких органах чувств — синестезическими. При этом больные видят образ человека, черта, слышат их речь, ощущают исходящий от них запах и т. п.
Элементарными называются галлюцинации, в которых нет четкости и определенности образа. Это — фотопсии, фосфены (вспышки света, пламя, искры, цветные полосы, дым, туман), акоазмы (шум, неопределенные звуки), фонемы (неясные, неотчетливые голоса). Элементарные галлюцинации наблюдаются преимущественно при дегенеративных и органических процессах.
Одной из разновидностей галлюцинаторных феноменов являются галлюциноиды (Мург Д., 1913). Это мнимые восприятия, отличающиеся образностью, телесностью, чувственной живостью, тенденцией к экстрапроекции, но отличаемые больными от реальных предметов и явлений, то есть сопровождающиеся частичной критикой. Как указывает Г. К. Ушаков (1969), они часто переживаются при закрытых глазах или на темном фоне.
Истинные галлюцинации — это мнимые восприятия, для которых характерна яркость, телесность, эстрапроекция, полная убежденность больного в их реальности. При псевдогаллюцинациях (Кандинский В. Х., 1880) отсутствует ощущение объективности, материальности галлюцинаторных образов, которые не отождествляются с реальными образами, не проецируются вовне, они имеют неопределенную проекцию или интрапроекцию. При этом характерно переживание больными чуждости, инакости, насильственности, «сделанности» происходящего. Псевдогаллюцинации не воспринимаются больными как продукт собственной психической деятельности, у больных отсутствует переживание собственной личностной активности, психического усилия. Возникают псевдогаллюцинации часто неожиданно, их содержание не связано с ходом мыслей больного, с ситуацией. Они отличаются непроизвольностью, автоматичностью, независимостью от воли больного. Псевдогаллюцинации протекают преимущественно на фоне частично измененного сознания, что и объясняет их независимость от уровня бодрствования и отсутствие суточных колебаний их выраженности.
Галлюцинации подразделяются по органам чувств (анализаторам): зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, тактильно-кинестетические, стереогностические (Равкин И. Г., 1940), оптико-кинестетические (Берце Дж., 1923), температурные (Маньян В., 1895), моторные (кинестетические), речедвигательные (Сегла Дж., 1888), вестибулярные (чувства равновесия), гаптические (общего чувства), висцеральные (телесные, соматические — Бехтерев В. М., 1904; интероцептивные — Нарбутович И. О., 1959).
По условиям возникновения выделяются следующие виды галлюцинаций. Гипнагогические галлюцинации — возникают при засыпании (Моро де Тур, 1845). Наблюдаются гипнагогические галлюцинации при алкоголизме, при истерии, зрительные гипнагогические галлюцинации возникают эпизодически при абортивных делириях (Суханов С. А., 1906). Гипнопомпические галлюцинации — возникают при пробуждении. Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации относятся к так называемым педункулярным галлюцинациям (имеющим отношение к нарушениям диэнцефальной области). Функциональные галлюцинации — возникают на фоне какого-либо раздражителя: например, больной слышит ругательства в стуке колес (Кальбаум К., 1866). Рефлекторные галлюцинации— возникают только при воздействии определенного раздражителя, который лишь провоцирует, но не поддерживает их как при функциональных галлюцинациях (Кальбаум К., 1866). Описаны рефлекторные псевдогаллюцинации, когда больной псевдогаллюцинаторно слышит слова действительно произносимые в это время и воспринимаемые им обычным путем (Руднев В. И., 1911). Аффектогенные (психогенные), кататимные (в частности — отрицательные), доминантные галлюцинации возникают при аффективно значимом ожидании (Случевский И. Ф., 1957). Индуцированные, внушенные галлюцинации — возникают при суггестии в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Гипнагогические, гипнопомпические, доминантные, индуцированные и внушенные галлюцинации обычно носят пограничный характер (на грани между психотическим и непсихотическим уровнями). Галлюцинации могут быть постоянными, стабильными, стереотипными, подвижными, нестойкими, изменчивыми (по Кальбауму К. и Шюле Х.).
