Лики маниакально-депрессивного расстройства - Януш Рыбаковский
В DSM-IV выделяется еще один тип депрессии – атипичная депрессия. Ее основные компоненты «противоположны» классическим проявлениям и характеризуются повышенным чувством голода (гиперфагией) и чрезмерной сонливостью (гиперсомнией). Среди психических феноменов при ней отмечают реактивность настроения, которое меняется под воздействием внешних факторов, а также повышенную чувствительность к отказам в межличностных отношениях. В дополнение к этому характерным для атипичной депрессии соматическим симптомом считается чувство тяжести в конечностях.
Тревога является существенным психопатологическим элементом депрессивных нарушений. Для большой депрессии характерна внутренняя тревога, которая наиболее часто локализуется в области сердца (лат. pavor praecordialis). Немецкий психиатр Эвальд Хекер, который одним из первых описал данный симптом при депрессиях и указал ее типичное «расположение», называл ее «ларвированной тревогой» (нем. larvierte Angst).
В последние десятилетия в психиатрической классификации стали выделять целый спектр различных тревожных синдромов, ранее считавшихся присущими невротическим расстройствам, а теперь ставших самостоятельными нозологическими единицами: генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство (социфобия) и обсессивно-компульсивное расстройство. Было показано, что у некоторых людей при длительном течении данных синдромов может развиваться эпизод депрессии. Наряду с этим, при депрессии один или несколько из этих синдромов могут возникать достаточно часто. Не совсем ясно, лежит ли за этим феноменом коморбидность депрессии и синдрома тревоги или симптомы тревоги представляют собой компонент депрессивного состояния.
При аффективных расстройствах часто встречаются нарушения циркадных ритмов физиологических и психических процессов, например, цикла сна-бодрствования. Клинически они проявляются при депрессии в виде указанных выше нарушений сна и суточных колебаний настроения. Аффективные расстройства также имеют определенную связь с годовым циклом. В 1984 году команда Национального института психического здоровья США под руководством Нормана Розенталя описала тип аффективных расстройств, имеющий специфические особенности течения; осенью и зимой у больных с этим расстройством наступает состояние депрессии, весной же и летом происходит нормализация либо даже некоторый подъем настроения. Авторы назвали данную форму заболевания сезонным аффективным расстройством.[214] Дальнейшие наблюдения, однако, показали, что разные варианты сезонных колебаний отмечаются также и при униполярном аффективном расстройстве (периодической депрессии). Тем не менее, наиболее хорошо разработаны вопросы патогенеза и лечения депрессивных состояний, возникающих в осенне-зимний период. Среди прочего, это привело к широкому распространению фототерапии, которая продемонстрировала свою эффективность при лечении данной формы депрессии.
Депрессивным нарушениям, ввиду нарушения центральной регуляции работы внутренних органов, часто сопутствуют соматические симптомы. Наиболее часто встречаются расстройства со стороны системы кровообращения и желудочно-кишечного тракта. Когда эти проявления выступают на передний план, мы говорим о маскированной или соматизированной депрессии. Большая часть больных, первый эпизод заболевания у которых проявляется подобными масками, попадает к врачам первого звена медицинской помощи.
При депрессии, в отличие от мании, больные избегают контактов с другими людьми. Это является следствием широкого круга депрессивных нарушений, затрагивающих когнитивные, мотивационные и эмоциональные аспекты жизнедеятельности и расстраивающих функции структур головного мозга, регулирующих социальное поведение. Они проявляются негативным отношением к интеракции и отрицательно заряженными ожиданиями от взаимодействия с другими людьми, а также тревожными опасениями перед социальными контактами, сниженной самооценкой, отсутствием физических и психических сил и неспособностью получать удовольствие от присутствия в социуме.
Депрессия как синдром заболевания является одним из наиболее частых патологических состояний в общей медицине. Она представляет собой своего рода реакцию организма на различные факторы, перерабатываемые центральной нервной системой, и возникает у значительной части населения. Появление депрессии произрастает из констелляции разных элементов: генетической предрасположенности, физического состояния и стрессовых воздействий, главным образом событий жизни. Вклад каждого из этих трех факторов в каждом конкретном случае депрессии различен. Существуют депрессии, для возникновения которых достаточно лишь генетической склонности. На это указывают наблюдения за возникновением депрессий среди близких или не очень родственников больных депрессией. Для описания данного типа депрессий используется термин «эндогенная депрессия» (т. е. обусловленная внутренними факторами организма). Разделение депрессий на эндогенные и реактивные (то есть обусловленные реакцией на внешние факторы) осуществил в конце 19-го столетия немецкий врач Пауль Юлиус Мебиус (1853–1907). Эндогенная депрессия может развиться внезапно среди полного здоровья без какой-либо связи с внешними факторами. Многие из клинических проявлений эндогенной депрессии совпадают с особенностями картины депрессии меланхолического типа. Термин «эндогенная депрессия» в последнее время используется неохотно, поскольку, как оказалось, во множестве случаев первый эпизод (последующие эпизоды – реже) может запускаться стрессовыми событиями.
Соматические факторы и заболевания головного мозга являются частыми причинами депрессии. Частота ее возникновения при различных соматических и неврологических болезнях в несколько раз выше, чем в общей популяции. Так, если краткосрочная распространенность депрессии (то есть за определенный период времени, например, за год) в общей популяции составляет приблизительно 6 %, то ее распространенность при соматических и неврологических болезнях превышает данный показатель в несколько раз, в частности, при хронических болях – 30–60 %, при заболеваниях щитовидной железы – 20–30 %, при сахарном диабете – 15–20 %, при злокачественных новообразованиях – 20–40 %, после инфаркта миокарда – 15–20 %, после инсульта – 15–20 %. Единственное проведенное на сегодняшний момент в Польше исследование распространенности депрессивных расстройств в популяции больных, обращающихся в первичное звено медицинской помощи, показало, что депрессивная симптоматика наблюдается примерно в 20 % случаев.[68] При этом не существует надежных статистических данных относительно того, в каком проценте случаев эти депрессии возникают в рамках биполярного аффективного расстройства.
Взаимосвязь между депрессией и соматическими болезнями имеет и обратную направленность. Соматические болезни предрасполагают к возникновению депрессии – но и депрессия увеличивает вероятность возникновения соматических болезней. Многие данные указывают на наличие такой взаимосвязи с сахарным диабетом, цереброваскулярными расстройствами и ишемической болезнью сердца. Соотношения депрессии и ишемической болезни сердца представляются особенно интригующими в контексте проекта Всемирной организации здравоохранения, согласно прогнозу которого в 2020 году именно ишемическая болезнь сердца и депрессия станут двумя основными причинами инвалидности.[180] При этом место биполярного аффективного расстройства оценивалось отдельно, но также оказалось достаточно высоким. Как бы то ни было, последние исследования показывают, что риск смерти из-за болезней сердца при биполярном аффективном расстройстве более чем в два раза выше, чем в общей популяции. Одной из причин, ассоциирующихся с повышением риска болезней сердца у больных депрессией, являются функциональные расстройства эндотелия сосудов. В недавно проведенном отделом по изучению взрослой психиатрии и отделом кардиологии и интенсивной терапии медицинского университета Познани исследовании было показано, что заболевания эндотелия сосудов возникают при разного рода депрессиях – как униполярных, так и биполярных.[239]
К возникновению депрессии могут предрасполагать стрессовые воздействия, возникающие как на ранних этапах развития, так и в зрелом возрасте. Согласно одной из современных теорий, большинство случаев депрессии можно расценивать в качестве проявления затянувшейся патологической
