Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии
Вот пример вопроса, который показывает, как терапевт может подойти к данной проблеме: “Вы сказали, что иногда чувствуете себя Иисусом Христом, хотя, разумеется, знаете, что на самом деле вы – не Иисус Христос. Но, может быть, внутренне вы все же верите, что вы Иисус Христос, но боитесь, что, если об этом узнаю я или другие, они подумают, что это сумасшествие?” Иными словами, когда мы предполагаем, что у пациента могут быть бред или галлюцинации, в оценку тестирования реальности должна входить конфронтация, направленная не только на внешнюю реальность, но и на психотическую реальность, и делать это надо так, чтобы не испугать пациента.
Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Как уже говорилось (см. главу 1), интерпретация действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает – у пациентов с психозом.
Вот пример типичной интерпретации проективной идентификации: “Я заметил, что вы говорили со мной подозрительно и испуганно, как если бы я представлял для вас опасность. Я также заметил, что вы хмурились, когда я задавал некоторые вопросы (как, например…). Может быть, страх, что я плохо о вас подумаю или нападу на вас, связан с тем, что вы боитесь этого в самом себе; например, своего критичного отношения ко мне или направленной на меня злости?”
Интерпретация действия примитивных механизмов защиты сложна. Терапевт создает гипотезу о природе примитивных, фантастических и диссоциированных объектных отношений, которые активизировались. Он также должен иметь предположение о том, какова функция действия примитивных защит. Затем он делится этими гипотезами с пациентом.
Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после такой предположительной интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта, ведущего структурное интервью (впрочем, то же относится и к любому другому диагностическому подходу), является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом. Тут, чтобы прийти к ясному заключению, могут потребоваться повторные диагностические интервью.
В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях, а также когда мы принимаем пациентов с синдромом органического поражения мозга, у которых утеряна способность тестировать реальность, систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, и это уже выходит за рамки структурного интервью.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Как было упомянуто раньше, если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического). Когда пациент явно находится в сознании, но при этом не отвечает на первые вопросы терапевта или же его ответ свидетельствует о серьезных нарушениях, когда он реагирует очень слабо или неадекватно или показывает признаки общего замешательства и запутанности, – в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений, памяти и интеллекта.
Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении (шизофреноподобного – schizophreniform — заболевания в DSM-III).[3] При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия – все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции помогают при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.
У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального понимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: “Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память”. После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.
Действительно обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстраивают плохая память и путаность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе “деменция” (то есть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичным нарушением тестирования реальности).
В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать свои проблемы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях – прежде чем мы перейдем к исследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальных способностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с другой, – важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальной жизни пациента.
Таким образом, структурное интервью помогает проводить дифференциальную диагностику спутанных состояний сознания (органической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжести изменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдроме органического поражения мозга – то есть степень деменции.
Обобщая, можно сказать: когда терапевт видит, что пациент встречается с серьезными трудностями при ответе на первоначальные вопросы, или когда пациент демонстрирует чрезмерно сильную тревогу, депрессию или замешательство, в этих случаях терапевту надо поделиться своими наблюдениями с пациентом. Далее, терапевт должен спросить, соответствуют ли эти состояния чувствам пациента по отношению к себе самому и не относится ли часть настороженности и страха к ситуации интервью. Фактически, такой подход к проявлениям страха и опасений можно применять к пациентам с любой психопатологией. Пациенты с психозами и с органическими нарушениями, пациенты с параноидным складом личности и с чрезмерно сильной социальной скованностью (застенчивость, робость и т. д.) могут казаться чрезмерно тревожными во время интервью, особенно в начальной фазе. С другой же стороны, первые вопросы создают структуру, что может успокаивать или ободрять пациентов, у которых нет органических нарушений или психозов, изменяя их нереалистичные фантазии об интервью. Поэтому в случаях, когда сильная тревога сохраняется после первых вопросов терапевта, можно предполагать наличие серьезной психопатологии какого-либо рода.
