Алексей Леонтьев - Эволюция, движение, деятельность
Иначе обстоит дело при исследовании испытуемых с поражением руки. На ранних стадиях восстановления эти испытуемые по собственной инициативе вовсе не пользуются больной рукой, хотя требуемое движение ею может быть легко выполнено. Они как бы вовсе игнорируют возможности своей больной руки, вернее – она сама как бы уходит из этих возможностей. Поэтому даже прямая инструкция пользоваться в нужных случаях больной рукой действует лишь очень короткое время и испытуемый снова и снова «забывает» о ней. Чтобы заставить больную руку действовать, нужно всякий раз сделать специальное усилие, нужен приказ, специально ей адресованный. Это – проявление так называемой установки на щажение.
На последующих стадиях восстановления эта установка исчезает и появляются двигательные установки, характеризующиеся повышенной избирательностью: у испытуемых, прошедших через «тренировочную» серию опытов, создающих установку на определенный двигательный прием (например, на захватывание предмета всей кистью или, наоборот, только кончиками пальцев), эта установка в «критических опытах» выявляется ярче на больной руке, чем на здоровой.
Последний этап, предшествующий возвращению к нормальным установкам, – это этап установки на «сверхактивность» больной руки. «Она (больная рука) зудит у меня на работу» – так описал этот этап один из наших больных.
Что скрывается за этими особенностями установок пораженной руки? Могут ли они быть объяснены особенностями самой моторной импульсации, например торможением соответствующих импульсов, адресуемых к больной руке? Мы имеем основание думать, что механизм наблюдаемых явлений более сложен и что он связан с извращением регуляции самой «настройки» мышечной периферии по отношению к приходящим импульсам, т. е. с регуляцией ее тонуса, управление которым также совершается на основе измененной травмой проприоцепции, но по совершенно другим путям и под прямым влиянием симпатической нервной системы. Последнее, по-видимому, и создает известную автономность изменений установки, которая выражается в том, что хотя в каждом отдельном случае путем специального усилия движение может быть произвольно вызвано, но произвольно изменить саму установку, совершенно, по-видимому, невозможно; простое повторение произвольных усилий в некоторых случаях способно вызвать даже противоположный желаемому эффект и только еще больше подчеркнуть отрицательную установку. Изменения двигательной установки достигаются совершенно иначе, воздействиями на внутренние установки личности больного, на эмоциональную его сферу, т. е. путем воздействия воспитательного типа.
Поэтому, например, при трудотерапии существенно не только то, какие двигательные операции выполняются больным, но также и то, как организован самый труд, увлекает ли он больного или переживается им только как система искусственных лечебных упражнений. Это обстоятельство и служит основанием для того, чтобы вместе с принципом восстанавливающего обучения выдвигать также и принцип восстанавливающего воспитания. Практическая необходимость сочетания этих принципов в функциональной восстановительной работе с больными не является случайной; соответствуя общепедагогическому требованию, предъявляемому ко всякому обучению, она психофизиологически соответствует реальному единству обеих адаптационных систем организма: тонической и трофической, с одной стороны, и фазической, собственно моторной – с другой.
Итак, если анализ функциональных последствий тех сдвигов, которые наступают под влиянием перенесенного ранения в афферентно-эфферентном поле руки, несколько неожиданно приводит нас по одной линии исследования к картине изменения сложнейших гностических образований в психике, то по другой линии он открывает нам, пожалуй, не менее неожиданную внутреннюю связь этих сдвигов с самыми интимными личностными образованиями – с внутренними установками человека.
Тем самым человеческое движение выступает, думается нам, в своем настоящем свете: не как принадлежащее только «чисто физической» сфере человека, над которой механически надстраивается его психика, но как осуществляющее процесс единой, высшей по своей форме, человеческой жизни – жизни, опосредствованной психикой, сознанием.
Психофизиологические пути восстановления функций после военной травмы
1
Успехи советской хирургии и нейрохирургии в лечении раненых известны всему миру. Однако для полного – в возможных пределах – восстановления функций пораженного органа в большинстве случаев еще недостаточно ликвидировать путем хирургического и консервативного лечения чисто анатомические последствия ранения. Восстановление нарушенных функций у человека отнюдь не происходит само по себе, автоматически следуя за восстановлением целости поврежденных тканей, но требует применения специальных функциональных методов.
Задача восстановительных функциональных методов состоит в том, чтобы воссоздать на новой анатомической основе требуемую функцию, максимально мобилизуя для этого все возможности организма. Легко понять, как велико практическое значение функционального восстановления: реализуя конечный эффект системы лечения в целом, оно определяет всю последующую судьбу раненого. Поэтому разработка функциональных восстановительных методов представляет собой весьма серьезную задачу, требующую углубленных экспериментальных, клинических и теоретических исследований.
Обычное представление связывает понятие травмы с представлением о выпадении функций, а процесс восстановления – с явлением регенерации пострадавшей от ранения ткани. Это представление делает понятным, почему ранения костной мышечной ткани, сравнительно легко регенерирующей, ведут к относительно быстрому восстановлению функции, в то время как ранение плохо регенерирующих нервных образований вызывает стойкие, а подчас и вовсе необратимые функциональные дефекты. Несмотря на всю кажущуюся свою очевидность, это представление является, однако, неверным.
Два основных момента заставляют принять гораздо более сложный взгляд на нарушение функций, идущее вслед за военной травмой. С одной стороны, самое строение того, что мы называем «функцией», оказывается весьма сложным. Лишь в очень редких случаях функция совпадает с работой какого-нибудь одного органа (как например, зрение с работой сетчатки, зрительного нерва и центральных зрительных аппаратов). Чаще всего практические функции организма (моторные акты, восприятие, речь, письмо, чтение) представляют собой сложные функциональные системы [285] . Поэтому совершенно понятно, что локальное поражение различных частей функционирующей системы лишь в очень редких случаях может вести к прямому выпадению функции: выводя из работы лишь какое-нибудь одно связанное с данной системой звено, травматическое поражение неизбежно ведет к распаду, дезинтеграции всей функциональной системы. Такая дезинтеграция чаще всего выражается в том, что выполнение функции становится либо вообще невозможным, либо функция становится неуправляемой и, как будет показано ниже, начинает протекать на ином, часто гораздо более примитивном уровне. Это сложное строение функции – первая причина того, что элементарный взгляд на травму как на источник прямого выпадения функции оказывается неверным.
С другой стороны, патологическая анатомия и патологическая физиология травматической болезни являются также гораздо более сложными, чем это можно себе представить с первого взгляда.
Эффект травмы отнюдь не исчерпывается тем, что определенный участок работающего аппарата оказывается разрушенным. Как правило, вокруг каждого ядра разрушения, вызываемого травмой, возникает зона динамического угнетения , которая охватывает гораздо более широкую сферу. В одних случаях эта зона динамического угнетения носит характер разлитого «торможения функции», в других она принимает характер щажения пораженного органа.
Таким образом, последствия каждой травмы складываются, как правило, по крайней мере из двух компонентов – органического разрушения и динамического торможения функции , причем каждый из этих двух компонентов имеет свое особое строение и свою особую судьбу.
2
Тот факт, что каждое локальное поражение мозга сопровождается всегда довольно значительным динамическим угнетением функций , далеко выходящим за пределы данной разрушенной ранением зоны, был хорошо известен в неврологии еще со времени классических работ Монакова.
Это динамическое угнетение функций, часто фигурирующее под названием «функционального диашиза», в различных случаях может принимать весьма разные формы. В одних случаях оно ограничивается только одним звеном мозгового аппарата, в других оно распространяется на целую систему совместно работающих зон и обусловливает значительное по своему размеру выпадение функций. Это динамическое угнетение, связанное с явлениями отека мозгового вещества, ликвородинамическими и васкулярными сдвигами, выступает особенно отчетливо на первых этапах после ранения. Типичным примером такого динамического угнетения функций может служить тот случай, когда при ранении верхнего раздела сенсомоторной области (зона ноги) больной обнаруживает парез, распространяющийся на обе конечности данной стороны, или когда ранения нижних отделов сенсомоторной области левого полушария вызывают генеральное выключение речи, одинаково отражающееся как на ее сенсорных (височных), так и на моторных (нижне-лобных) функциях.
