Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности - Лайнен Марша М.
Функции вспомогательного ведущего отличаются большим разнообразием. Прежде всего, вспомогательный ведущий своим посредничеством снижает напряжение, возникающее между основным ведущим и членами группы, обеспечивая баланс, который позволит достичь синтеза. Во–вторых, если основной ведущий воспринимает группу как одно целое, вспомогательный ведущий следит за каждым отдельным членом группы и при необходимости занимается возникшими вопросами либо консультируется с основным ведущим во время перерывов. В-третьих, вспомогательный ведущий помогает в освоении навыков, предлагая альтернативные объяснения, примеры и т. д.
Если говорить о восприятии клиентами котерапевтов как “хорошего” и “плохого”, то “плохим” будет основной ведущий, который навязывает группе определённые нормы, а “хорошим” — вспомогательный, который всегда старается смотреть на вещи глазами “подчинённых”. Чаще всего, хотя и не всегда, при групповом тренинге роль “подчинённых” достаётся членам группы, поэтому вспомогательный ведущий становится “хорошим”. Пока оба котерапевта сохраняют диалектический подход к процессу в целом, такое разделение труда и ролей может иметь вполне терапевтическое значение. Очевидно, что для этого требуется некоторая степень личностной защищённости обоих ведущих.
При этом особо важную роль могут играть стратегии супервизии и консультирования ДПТ. Группа супервизии и консультирования служит точкой диалектического равновесия обоих котерапевтов — подобно тому, как вспомогательный ведущий обеспечивает баланс между основным ведущим и членами группы во время тренинга навыков. Таким образом, функция группы супервизии и консультирования ДПТ — актуализация смысла в каждой из позиций противостояния при возникающем напряжении, побуждение к примирению противоречий и синтезу.
3. Формат сеанса и начальный этап тренинга навыков
Формат и организация сеанса
Сеансы тренинга навыков могут проводиться в различных форматах. В моей клинике еженедельный сдвоенный сеанс группового тренинга навыков два с половиной часа, обычно с перерывом. Этот формат сохраняется относительно неизменным в течение всего года. Первый час начинается с ритуалов открытия, после чего члены группы обсуждают свои попытки отработки поведенческих навыков (или отсутствие таковых) за прошедшую неделю; затем устраивается перерыв. Второй час посвящён подаче и обсуждению новых навыков. Последние пятнадцать минут отводятся на завершение сеанса.
В некоторых стационарных отделениях проводят два часовых сеанса в неделю, один час отводится на анализ домашней работы, второй — на освоение новых навыков. Эта модель подходит для стационара и дневного стационара, где персоналу легче убедить клиентов посещать оба сеанса. Однако при амбулаторной терапии существует опасность того, что клиенты не будут посещать сеанс анализа домашней работы, если они по каким–либо причинам не отрабатывали необходимые навыки в течение недели, что неблагоприятно скажется на тренинге навыков.
В других учреждениях пытались сократить время сеанса, обычно до полутора часов вместо двух с половиной. Наш опыт показывает, что полутора часов для проведения группового сеанса недостаточно. Даже если на сеанс отводится два с половиной часа, пятьдесят или шестьдесят минут анализа домашнего задания означают, что на каждого члена группы приходится совсем немного времени — шесть–восемь минут. Пятидесяти минут или часа не хватает и для подачи и обсуждения нового материала. Хотя ведущие группы могут дать клиентам довольно объёмный материал, помимо этого им необходимо провести начальную отработку новых навыков на сеансе, обсудить планы поведенческой отработки на предстоящую неделю, проверить уровень понимания новых навыков у каждого члена группы, разобрать с клиентами новые таблицы домашней отработки навыков, чтобы те поняли, как выполнять поведенческие задания и вести необходимые записи. Для индивидуального тренинга навыков достаточно одного еженедельного сеанса продолжительностью сорок пять–пятьдесят минут.
Первые тридцать–шестьдесят минут каждого нового модуля тренинга навыков (напомню, что в ДПТ четыре таких модуля) отводятся на обсуждение необходимости и целей каждого модуля. (В постоянной группе это происходит за счёт времени, предназначенного для обзора домашней отработки навыков за истёкшую неделю.) Задача ведущих — убедить клиентов в том, что навыки нового/ очередного модуля актуальны для них и имеют непосредственное отношение к их жизни, что освоение этих навыков сделает их жизнь лучше и, самое важное, что освоение нового поведения клиентам вполне под силу. Ведущим группы часто приходится проявлять изобретательность и демонстрировать актуальность и применимость определённых комплексов навыков к определённым проблемам. Обоснование модулей даётся в главах 7-10.
Начало сеанса
На групповых сеансах мы предлагаем клиентам не содержащий кофеина кофе и чай (а также лёгкие закуски); сеанс начинается с того, что члены группы берут чашку чая или кофе и рассаживаются. Первая задача — заполнить исследовательские анкеты или контрольные формы, которые могут использоваться на данном этапе. Если член группы пропустил один или несколько сеансов, ему предоставляется возможность рассказать, почему это случилось. Если для данного клиента пропуск сеансов составляет типичную проблему, можно уделить некоторое время (до пяти минут) обсуждению того, что мешает нормальному посещению сеансов и как это исправить. Если есть какие–то вопросы, которые касаются группы в целом (например, объявления, претензии к нескольким членам группы, которые опаздывают или не предупреждают о том, что вынуждены пропустить сеанс), они решаются в начале сеанса. Некоторое внимание к препятствующему терапии поведению очень важно, такими проблемами нельзя пренебрегать.
Обсуждение домашней отработки навыков, обзор домашних заданий прошедшей недели
Следующий этап — рассказ членов группы о своих попытках отработки изучаемых поведенческих навыков (психической вовлеченности, межличностной эффективности, эмоциональной регуляции, перенесения дистресса и т. д.). На наших групповых сеансах основной ведущий просит каждого клиента рассказать другим членам группы, какое поведение он отрабатывал в предыдущие дни. (Мой опыт показывает, что клиенты редко сами вызываются рассказывать о своей домашней отработке навыков и что такая форма отнимает слишком много времени. Однако я могу дать клиентам шанс самим выбирать, кто из них будет говорить первым.) При этом большое значение может иметь терминологический аппарат. Бихевиористы называют самостоятельную отработку поведения “домашней работой” и просят рассказать клиентов о “домашней отработке навыков”. Некоторые наши клиенты приняли эту терминологию и предпочитают называть тренинг навыков занятиями — наподобие занятий в университете. Других эти термины раздражают — такие клиенты чувствуют себя словно школьники под руководством учителей. Чтобы снять возможные недоразумения, нужно с самого начала обсудить терминологию и значение терминов.
Еженедельное обсуждение членами группы домашней отработки навыков — важная часть тренинга навыков. Уверенность в том, что каждый член группы должен будет рассказать о своей отработке новых навыков и что невыполнение домашних заданий будет тщательно анализироваться, служит действенным фактором мотивации и заставляет клиента хотя бы попытаться применить новое поведение. При обсуждении устанавливается и поддерживается норма еженедельной отработки навыков in vivo, в условиях реальной жизни. Нужно попросить поделиться своим опытом всех клиентов — даже тех, которые выражают крайнее нежелание рассказывать о себе. Этот этап сеанса настолько важен, что его проведение приоритетнее любой другой групповой деятельности. Чтобы завершить обсуждение в отведённые пятьдесят–шестьдесят минут, основному ведущему требуются очень хорошие навыки распределения времени, о чем уже упоминалось выше. Однако из–за обычного отсутствия одного–двух членов группы, а также обычного отказа одного–двух клиентов рассказывать о себе, другим членам группы достаётся значительно больше времени.
