Как жить с «биполяркой»? Популярный гид для пациентов и их родных - Френсис Марк Мондимор
В отличие от своих предшественников, новейшие антипсихотические средства интенсивно воздействуют на головной мозг благодаря участию в обмене вещества под названием серотонин. Серотонин чрезвычайно важен для регуляции настроения. Название атипичные антипсихотические средства (также их называют антипсихотиками второго поколения) позволяет отличить их от более ранних препаратов аналогичной эффективности с минимальным воздействием на систему обмена серотонина в головном мозгу (табл. 4.1). Более ранние антипсихотические средства теперь чаще именуются как типичные антипсихотики. И в наши дни они редко используются для лечения расстройства настроения. Обычно к ним прибегают в случаях острой мании с повышенной возбудимостью. Но и тогда врачи избегают их длительного применения, главным образом из-за риска побочных эффектов.
Если представить головной мозг как дом…
Наверняка вам приходилось читать о сравнении головного мозга с компьютером, но не менее интересно было бы сравнить его с домом.
Если ваш дом похож на мой, внутри него имеется несколько разных систем. Самой очевидной кажется электрическая проводка, доставляющая энергию в каждое помещение, но ведь есть и другие. Система труб подводит воду в туалеты и на кухню. Вентиляционная система доносит теплый воздух от отопительных приборов в холодное время года и охлаждает помещения летом. И только согласованная работа всех систем делает дом таким уютным и комфортным для жизни местом.
Подобно вашему жилищу, головной мозг имеет разные системы, чья согласованность обеспечивает физические функции и мышление. Конечно, эти системы во много раз сложнее, чем домашние. Они гораздо многочисленнее, вдобавок связаны между собой самым хитроумным образом. И у каждой системы в мозгу имеются собственные посланники, передающие ее сигналы.
Эти химические посланники называются нейротрансмиттерами. Об одном из них вы уже знаете: это серотонин, особенно важный для регуляции эмоций. Однако и остальные не менее важны: норэпинефрин, дофамин и многие другие.
Как вы узнаете из следующих глав, многие из препаратов, применяемых в психиатрии, влияют главным образом на работу нейротрансмиттеров.
Таблица 4.1. Атипичные антипсихотические средства[15]
Терапевтический профиль атипичных антипсихотических средств
Первое атипичное антипсихотическое средство, клозапин, синтезировали в 1960-х годах. Однако в США его утвердили к применению только в 1990 году.
Вскоре после того, как психиатры стали назначать клозапин, было отмечено его воздействие на симптомы шизофрении. Оно сохранялось даже в случаях, когда не помогали прочие антипсихотики. Накопилось впечатляющее число историй болезни, в которых хронически устойчивая к лечению шизофрения выпускала из своих когтей пациентов, годами страдавших от тяжелых психических симптомов, с началом применения клозапина. Такие результаты привлекли к препарату особое внимание клинических и фармацевтических исследователей. Вскоре лечение клозапином стало доступно и для людей с другими расстройствами психики, устойчивыми к лечению.
В 1996 году ученые опубликовали отчет о применении клозапина в 25 случаях острой мании. Речь шла о пациентах, для которых «литий, противосудорожные средства и традиционные антипсихотики оказались неэффективными» либо вызывали тяжелые побочные эффекты. Почти три четверти пациентов продемонстрировали «значительное улучшение» симптомов мании.
После открытия клозапина и появления обзоров с доказательствами его эффективности при лечении психических расстройств принялись за работу производители лекарств. Был синтезирован целый ряд новых атипичных препаратов, чье применение весьма расширило арсенал средств для лечения биполярного расстройства.
Стало понятно, что атипичные антипсихотические средства помогают на всех стадиях биполярного расстройства: мании и депрессии, а равным образом и для продолжения лечения (поддерживающей терапии) с целью профилактики рецидивов. Хотя эти средства относительно эффективны в качестве основного и единственного препарата выбора, их воздействие заметно усиливалось при назначении в виде дополнительного средства к такому нормотимику, как, например, литий. В исследовании 2016 года сравнивается эффективность в профилактике рецидивов у людей, только что вышедших из эпизода мании, для атипичных антипсихотиков и как единственного препарата, и как дополнения к нормотимику. На протяжении года у тех, кто принимал только антипсихотик, рецидивы отмечались в четыре раза чаще, чем у тех, кто принимал также и нормотимик.
Превосходной новостью стало и то, что эти средства оказывают значительный антидепрессивный эффект на многих пациентов: еще одна причина, почему название «антипсихотики» недостаточно точное.
Практикующие психиатры (в том числе и я) скажут вам, что некоторые антипсихотики скорее отличаются антиманиакальным, а другие – антидепрессивным эффектом. Увы, но пока нет исследований, подтверждающих эту идею путем сравнения воздействия различных атипичных антипсихотиков на мании и на биполярную депрессию.
Побочные эффекты атипичных антипсихотических средств
Наиболее заметным побочным эффектом у этих препаратов является тенденция к набору избыточной массы тела у ряда пациентов. Причем нежелательное воздействие у некоторых лекарств из этой группы может быть сильнее других, относительно «нейтральных» и не вызывающих увеличение веса. Лишний вес, в свою очередь, чреват такими проблемами, как высокий холестерин и даже диабет. Одной из причин такого побочного эффекта считали то, что атипичные антипсихотические средства стимулируют центры аппетита в головном мозге. Однако последние исследования показали, что скорее эти вещества воздействуют на те гормоны, от которых зависит потребление калорий и отложение жира. Часто в начале терапии атипичными антипсихотическими средствами у пациентов берут анализы крови на сахар и холестерин. И хотя они показывают норму, отмечается увеличение массы тела. Поэтому при употреблении лекарств данной группы всем рекомендуется контролировать массу тела при помощи диеты и регулярной физической активности.
Атипичные антипсихотические средства и метаболический синдром
Термин «метаболический синдром» обозначает совокупность факторов, которая в значительной степени повышает риск сердечно-сосудистой патологии. Вот эти факторы:
• ожирение;
• высокий сахар в крови (предиабет и диабет);
• высокий уровень холестерина и триглицеридов («липидов» или молекул жира в крови);
• гипертензия (высокое давление крови).
Есть доказательства того, что ожирение провоцирует развитие остальных трех факторов у многих людей. Ряд атипичных препаратов настолько активирует аппетит, что это сопровождается набором массы тела. Однако есть свидетельства и того, что лекарства вызывают колебания уровня сахара в крови, независимо от причин набора веса.
Лица, принимающие атипичные антипсихотические средства, а также назначающие эти препараты врачи должны помнить о возможности развития метаболического синдрома вследствие набора массы тела и необходимости мониторинга уровня сахара, холестерина и давления крови. Также в рекомендациях Американской ассоциации диабета имеется ежегодное измерение обхвата талии и сбор семейного анамнеза на диабет.
Клиницистам известно, что существует список препаратов, способных снизить риск метаболического синдрома, и первое место в нем занимает противодиабетическое средство метформин («Глюкофаг»). У
