Михаил Решетников - Психическая травма

Вернемся еще раз к этому увеличивающемуся «нечто». В тех случаях, когда возросшая «сумма возбуждений» не может быть отреагирована (в том числе — вербально), начинают функционировать защитные механизмы, главным из которых является вытеснение (в данном случае имеется в виду вытеснение из сознания переживаний, о которых, по образному выражению Фрейда, и забыть нельзя, и помнить — невозможно). Как «функционирует» вытеснение? Поскольку «сумма возбуждений» присутствует и не может быть отреагирована, защитные механизмы трансформируют эту энергию в «нечто соматическое». Происходит то, что в психоанализе получило название «конверсии». Так как нам по прежнему неизвестно объективное содержание этого «нечто», то — весьма условно — можно сказать, что происходит преобразование «психической энергии» в «нервную энергию» или «энергию иннервации органов или тканей», и при этом — необычной иннервации (можно сказать — «искаженного типа»), разрядка которой осуществляется в соматической сфере. Для большинства конверсионных симптомов характерно символическое значение, что находит свое тысячекратное подтверждение в практике: обида, которую человек не смог «проглотить», может вызывать нарушения именно в сфере глотания; то, что другой не смог «переварить», проявится в симптомах заболевания желудочно-кишечного тракта; принятое «близко к сердцу» будет иметь ту же локализацию; а за нарушениями речи нередко скрывается то, о чем невозможно рассказать, или тяжелая психическая травма, полученная в довербальный период развития ребенка, которая исходно вообще не могла быть осмыслена и выражена словами (в разделе, посвященном массовой психической травме, мы увидим реальные примеры именно такого «отреагирования»).

Фрейд еще в клинике у Шарко обращает внимание на то, что некоторые параличи или случаи утраты чувствительности поражают отдельные части тела не в соответствии с анатомическими границами иннервации (как это бывает при повреждении нервов), а по тем границам, которые существуют в обыденном сознании.

Несмотря на то, что соматизация способствует (пусть и патологическим путем) разрядке возникшего психического напряжения, в той инстанции психики (опять же — гипотетической), где произошла «трансформация» одной энергии в другую, формируется специфическое «ментальное ядро» или «пункт переключения», ассоциативно связанный со всей имеющейся в памяти «атрибутикой» полученной психической травмы. И это «ядро» будет активизироваться всякий раз, когда будет появляться любой стимул, хотя бы отдаленно напоминающий полученную ранее психическую травму, одновременно запуская патологические механизмы отреагирования. И здесь мы находим еще одно объяснение более поздних разработок Фрейда, в частности феномена «навязчивого повторения». Таким образом, травма не может существовать без памяти, а наши пациенты страдают преимущественно от воспоминаний и патологических паттернов поведения, реализуемых бессознательно. А наша терапевтическая задача состоит в том, чтобы «сделать бессознательное сознательным», а мучительное прошлое — тем, что может быть забыто.

Фрейд отмечал, что наши пациенты не только постоянно находятся в плену болезненных переживаний далекого прошлого, но и отчаянно цепляются за них, потому что они обладают некой особой (пусть и трагической) ценностью.[25]

В ряде случаев пациенты не только не могут освободиться от этого (пугающего или даже мерзкого) прошлого, но готовы ради него отказаться от настоящего и будущего — и вообще от всего, что происходит в реальности. Происходит то, что Фрейд назвал «фиксацией» на травме, которая может простираться на многие месяцы и годы, а иногда — на всю жизнь. Эту точку фиксации не так уж просто найти, даже имея солидную терапевтическую подготовку. Она всегда глубоко индивидуальна. И даже в тех случаях, например, когда массовая травма вроде бы одна и та же на всех, точки фиксации все равно будут разными, потому что у каждого травмированного есть своя (предшествующая травме) история развития, собственный (неповторимый) аффективный фон и свое особое восприятие реальности, вернуть пациента к которой (или освободить его от оков прошлого) — составляет самостоятельную терапевтическую задачу.

Я не уверен, что мне все удалось в этом разделе, но надеюсь, что мои читатели, включая специалистов, будут снисходительны к существенным упрощениям или недостаточной убедительности аргументов. Вне сомнения, большинство из них трудно понять и принять, но лишь до тех пор, пока вы не встретите их ежечасное подтверждение в своей терапевтической практике.

Часть II. Посттравматическое стрессовое расстройство

Глава 14. Посттравматическое стрессовое расстройство (как частный случай психической травмы)

Меня, впрочем как и автора книги «Мир психической травмы» Д. Калшеда, искренне удивило, что ведя свою «родословную» от начала научного периода изучения психической травмы, психоанализ впоследствии почти 100 лет страдал «своего рода профессиональной амнезией относительно этого предмета» [16: 23], что, естественно, привело к множеству «заимствований» (без ссылок на приоритеты). Это явилось причиной существенного упрощения и понимания, и подходов к терапии психической травмы.

Возобновление исследований, посвященных психической травме, в значительной степени связано с одной из наиболее непопулярных войн, а именно — американо-вьетнамской войной, в которой США не удалось победить.[26]

И именно с высокой частотой последствий боевой психической травмы у американских ветеранов Вьетнама связано появление того, что сегодня всему миру известно под названием PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), русским эквивалентом которого является Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Я еще раз напомню то, о чем говорилось в самом начале. Еще в 80-е годы XIX века военные врачи обратили внимание на появление у солдат своеобразного синдрома психического «истощения», который появлялся вследствие тяжелого переживания индивидуального или группового стресса. По этому поводу было много дискуссий, но при всем многообразии мнений в конечном итоге довлеющими оказывались достаточно примитивные представления о том, что «настоящие солдаты должны сражаться, не испытывая страха». Поэтому во всех подобных случаях говорилось не о психической травме, а о «боевом истощении», а единственным и достаточным способом «лечения» этого истощения считалась временная переброска в тыл, после чего солдаты вновь возвращались действующие части.

Характерно, что о травматическом психическом синдроме, для описания которого использовались самые различные определения, не хотели говорить не только военные. Например, почти в это же время в Англии был описан «железнодорожный синдром», который проявлялся у пострадавших в железнодорожных катастрофах даже при отсутствии у них каких бы то ни было физических травм. Чуть раньше (1876) появилось понятие «сердце солдата» (по автору — «синдром Де Коста»): оно включало в себя симптомы испуга, сверхбдительности и аритмию сердца и просуществовало под этим «соматическим» наименованием вплоть до окончания Первой мировой войны. И хотя мы видим, что как минимум два ведущих симптома относились к психическим расстройствам, представления об обязательности органической природы страдания оставались преобладающими.

М. Фридман [106], статьи и книги которого были чрезвычайно популярны в США в 90-х годах XX века, приводит малоизвестные данные, согласно которым в процессе Первой мировой войны «синдром хронического переутомления» был диагностирован у 60 000 британских военных, при этом 44 000 из них покинули вооруженные силы, так как больше не могли принимать участие в боевых действиях, то есть — инвалидизация по этому синдрому достигала 73 %! И, вероятно, эта цифра занижена, так как во время Первой мировой войны появляется еще одна новая форма боевой патологии — «контузия», которая могла «поглощать» часть боевой психической травмы. Учитывая такой объем психопатологии, мы не можем исключать и механизмы психического заражения, которые хорошо известны с времен Э. Крепелина [26] и, если обратиться к современности, приобретают особое значение в эпоху масс-медиа, о чем еще будет сказано в главе 24. О том, какими методами осуществлялось «лечение» таких синдромов уже упоминалось в разделе, посвященном Фрейду и неврозам военного времени.

Во время Второй мировой войны терминология немного модифицируется, и вводится такой диагноз, как «боевое переутомление», который применялся к солдатам, если у них наблюдались тяжелый стресс и повышенная тревожность, препятствующие ведению боевых действий. Но в большинстве случаев тактика «лечения» оставалась прежней — временный отвод в тыл с последующим возвращением на фронт.