Алексей Леонтьев - Эволюция, движение, деятельность
Мы, таким образом, вновь подошли к проблеме зависимости отдельного внешнего движения от более широкой функциональной системы, частью которой оно является – к зависимости, которая выступает и в нормальном развитии, и в восстановлении. Что же представляет собой эта функциональная система?
В каждом данном случае внешнее рабочее движение является лишь частью моторной системы, которая есть не что иное, как общая двигательная реакция субъекта на стоящую перед ним задачу. Мгновенно возникающие при малейшем внешнем затруднении или незначительном повреждении конечности замещения показывают, что данное отдельное внешнее движение не исчерпывает содержания пришедшей в готовность функциональной системы, что последняя обладает скрытыми резервными возможностями. Эти резервные моторные компоненты системы в отличие от внешнего рабочего движения мы называем внутренней моторикой.
Внутренняя моторика не исчерпывается чистыми готовностями или установками к движению, но включает в себя также как бы частичную реализацию резервных возможностей системы в форме сопровождающих основной рабочий акт «лишних», «выразительных» движений и т. д. Таким образом, термин «внутренняя» имеет здесь для нас лишь значение «моторика, не входящая в состав внешних движений, непосредственно выполняющих данный двигательный акт».
Большинство физиологов и психологов до настоящего времени считают, что «моторный аккомпанемент», сопровождающий рабочие акты, не играет никакой положительной роли в их протекании и представляет собой лишнюю затрату энергии, которая должна быть устранена в процессе развития и усовершенствования движения.
В противоположность этому наши исследования развития движения в норме и процессе восстановления движения при поражениях руки показывают, что все эти не реализуемые видимым образом или реализуемые своеобразно двигательные возможности системы, составляющие содержание того, что мы назвали «внутренней моторикой», имеют решающее значение для протекания внешнего «исполняющего» движения.
Подобно тому, как поток афферентных стимулов, идущих от внешнего сенсорного поля, определяет приспособление рабочего акта к предметным условиям, подобно этому проприоцептивное поле, создаваемое «внутренней моторикой», придает ему определенную пристрастность, направленность, в которой выражается внутреннее отношение человека к тому, что он делает. По самой своей природе внутренняя моторика содержит в себе лишь такие внешние компоненты, которые образуют не определяющиеся техническими условиями задачи, «сопровождающие» или «выразительные» движения; зато внутренняя моторика интимно связана с личностными установками человека, с мотивами, определяющими его отношение к ситуации.
Больной с явно выраженной установкой на щажение больной руки внешне как-то приспосабливается к условиям стоящей перед ним трудовой задачи, он как-то строгает, пилит, рубит. Но все движения, сопровождающие эти акты, вся его внутренняя моторика соответствует не направленности на результат данной рабочей операции, а направленности на оберегание больной руки. Забивая гвоздь, он внутренне направлен не на это, а на больную руку, его поза выражает настороженность, здоровая рука тянется к больной, готовая каждую минуту прийти ей на помощь. Такие больные, как нам приходилось это наблюдать, могут месяцами нехотя, вполсилы делать самым тщательным образом подобранные упражнения почти без всякого восстановительного эффекта. Задача в подобных случаях заключается в том, чтобы перестроить ту общую систему, из которой рождаются частые двигательные рабочие акты и которая, с другой стороны, своим содержанием, не вошедшим в их состав, образует внутреннюю моторику данного поведения. Главный путь здесь – в актуализации новых мотивов деятельности больного, в том, чтобы найти для него такие задания, которые могли бы увлечь его своим содержанием или вообще психологически иначе его ориентировать.
Выше мы уже приводили примеры того, как различные задачи вызывают разные общие реакции субъекта, мобилизуют разные функциональные системы, которые могут создать благоприятные или неблагоприятные условия для осуществления отдельных внешних движений определенного рода и придавать им тот или иной характер. Движения, которые совершает человек больной рукой, пытаясь проверить ее возможности, или, наоборот, будучи всецело поглощен задачей достать нужный ему предмет, могут по внешней своей форме быть чрезвычайно сходными, но по своему внутреннему строению, по типу ведущей афферентации и по характеру сопровождающего их общего моторного фона они будут глубоко отличаться друг от друга, что и сказывается, в конце концов, на их объеме, силе и координированности.
Наблюдая в последнее время в Центральном институте травматологии восстановление двигательных функций после пластических операций на мышцах и сухожилиях руки, мы столкнулись с тем фактом, что при включении руки в различные функциональные системы меняется не только объем, сила и координированность ее движений, но, что они вообще впервые делаются возможными лишь внутри определенной системы. Особенно ярко выступает это явление у одновременно ослепших больных, у которых восстановление функции реконструированной руки резко задерживается вследствие отсутствия зрительного контроля.
У некоторых ослепших больных, перенесших операцию по Крукенбергу, долгое время движения в перенесшей операцию руке вообще не появляются. Лишь когда больного удается поставить перед такой задачей, которая вызывает у него нужную общую моторную реакцию, только тогда на этом широком моторном фоне впервые возникают и отдельные движения больной руки. Последние должны быть как бы подготовлены организацией внутренней моторики....Больной Ив. в результате взрыва мины 24/VIII 1941 г. потерял оба глаза. Правая рука ампутирована на уровне верхней трети предплечья. На левой руке отсутствуют первые четыре пальца. Единственный пятый палец находится в контрагированном состоянии и согнут под прямым углом по отношению к плоскости ладони. Несмотря на это, больной очень ловко пользуется мизинцем, зажимая предметы между пальцами и ладонью: ест ложкой, курит, зажигает спичку и выполняет много других актов самообслуживания.
15/I 45 г. больному производится в ЦИТО д-ром Е.К. Никифоровой операция по Крукенбергу на правой руке. 10/II, после снятия повязки, произведенное обследование кожной чувствительности обнаруживает некоторое повышение порогов. Ульнарный палец: внутренняя поверхность – абсолютные пороги по Фрею – 7,0 мм (2 г), различительная чувствительность по Веберу – 2,7 см. Радиальный палец: по Фрею – 7,0 мм (2 г), различительная чувствительность – 5,5 мм. Плохо локализует прикосновение к ульнарному пальцу. Глубокая чувствительность: правильно определяет направление пассивных движений обоих пальцев. Исследование ощущений тяжести по Кекчееву дает результаты, близкие к норме. Резко расстроена высшая гностическая чувствительность. Узнавание даже простейших предметов и фигур, ощупываемых пальцами Крукенберга, почти вовсе не удается. Активные движения этих пальцев полностью отсутствуют. При инструкции сжать пальцы мышцы нижнего ульнарного пальца приходят в сокращение, но никакого кинематического эффекта не возникает. То же происходит и при попытке разжать пальцы.
15/II впервые появляются активные движения пальцев оперированной руки при следующих обстоятельствах. Больному помещают на нижний палец деревянный кубик и предлагают покрепче зажать его между обоими пальцами. Поведение больного весьма выразительно. У него возникает целая серия незавершенных компенсаторных движений: губы сжимаются, как бы захватывая что-то, левая рука приближается к правой и ее единственный палец прижимается к ладони, поза становится напряженной, голова «уходит в плечи». На этом моторном фоне впервые и возникает активное движение ульнарного пальца. Это движение вначале очень несовершенно, часто производится в направлении, обратном требуемому. Но существенным является то, что оно возникло.
Можно предположить, что поток афферентных стимулов от этих незавершенных компенсаторных движений повлиял на активность пораженного органа и больной, не умея завершить движения по инструкции, совершил его в контексте общей двигательной реакции на задачу «сжать» предмет. Такое предположение не кажется невероятным после известных опытов Анохина, который, ставя пересаженную «лишнюю» конечность животного под афферентное воздействие различных функциональных систем, заставлял ее двигаться то в ритме дыхания, то в ритме локомоторного акта.
В дальнейшем приходится преодолевать ряд затруднений, возникающих на пути развития появившегося движения. Во-первых, трудность заключается в том, что движение совершается в направлении, обратном заданному: радиальный палец идет при захватывании предмета не вниз, а вверх. Такая двигательная дезориентация возникает в более слабой степени и у других больных, перенесших операцию по Крукенбергу, и зависит, по-видимому, от того, что группа мышц, выполнявшая в норме функцию сжимания кисти в кулак, теперь выполняет противоположную функцию – разжимания пальцев. Во-вторых, переобучение, необходимое после всякой пластической операции, приводящей к изменению функции мышц, задерживается у нашего больного из-за отсутствия зрения при значительном нарушении проприорецепции в оперированной руке. Оказывается, что он не только не замечает неправильности производимого движения, но вообще не чувствует, происходит движение или нет. Когда при попытке зажать шарик, положенный на нижний, ульнарный палец, больной производит явно выраженное движение на 10° вверх, он заявляет: «Я ничего не чувствую: по-моему, палец стоит на месте». В связи с этим мы начали искать способ сенсорной компенсации, которая бы позволила больному корректировать движение оперированной руки по ходу его выполнения. Для этого упражнения были построены следующим образом: предмет, который следовало захватить, помещался на ладони левой руки, а оба пальца правой располагались по бокам предмета так, чтобы они тоже касались левой ладони. Таким образом, больной смог кожей ладони уцелевшей руки ощущать движения пальцев другой, оперированной руки. Действительно, как только больному была дана инструкция захватить предмет и радиальный палец пошел в направлении, противоположном заданному, больной улыбнулся и сказал: «Вот куда его понесло». Пути сенсорной коррекции движения были найдены. Однако это еще не приводило автоматически к овладению движением. Больной теперь знал, чувствовал, что он производит движение неправильно, но не знал, как нужно сделать правильно. В связи с этим настроение его ухудшилось, он отчаялся в возможности овладеть оперированной рукой и стал неохотно выполнять упражнения.
