Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц
3. Хорошо ли врач разбирается в нормальном развитии ребенка? Он должен быть в состоянии ответить на такие вопросы: «Как мы узнаем, что у него проявляются симптомы? Это не просто нормальное поведение подростка?», или «Можно ли объяснить эти подъемы и спады достижением половой зрелости?», или «Как узнать, действительно ли это галлюцинации или просто причудливые убеждения, которые встречаются у детей?».
4. Спрашивает ли врач о наличии психических расстройств в семейном анамнезе? Некоторые медики задают только один вопрос: есть ли в вашей семье биполярное расстройство? В большинстве случаев этот вопрос не прояснит семейную историю вашего ребенка. Мы знаем, что наличие мании у родственника первой или второй степени значительно повышает риск развития биполярного расстройства у ребенка [Axelson et al., 2011]. Поэтому врач должен расспросить вас о родственниках с обеих сторон, тетях / дядях и двух поколениях предшественников (например, бабушках и дедушках); о депрессии, алкоголизме, шизофрении, криминальном поведении, психиатрических госпитализациях и других расстройствах в семье, а также биполярном расстройстве.
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: СОВЕТ
ПОИСК ПОДХОДЯЩЕГО ВРАЧА
Ищите врача, который не торопится оценить симптомы и функционирование вашего ребенка. У вас не должно быть ощущения, что вас торопят во время беседы. Медика, который ставит диагноз и дает рекомендации по приему лекарств за 45 минут, лучше избегать.
Но не ждите, что на первом же приеме психиатра вы получите рецепт и план лечения. Врачи не принимают решения так быстро. Единственный вариант, при котором это может произойти, — если ваш ребенок уже успешно лечится определенным препаратом и вы хотите сохранить схему лечения, но вам нужно сменить врача. Кто практикует — детский или взрослый психиатр? Взрослые достаточно компетентны в диагностике детей, но иногда упускают важную роль этапов развития (например, задержки речи) в интерпретации истории болезни. Убедитесь, что врач работал с детьми с аффективными расстройствами. Некоторые психологи и психиатры никогда раньше не видели детей с биполярным расстройством, но они не будут это афишировать. Спросите: «Вы уверенно диагносцируете у детей биполярное расстройство? Вы специализируетесь на этом или порекомендуете кого-то другого?» По моему опыту, эта информация гораздо важнее, чем степень доктора медицины или психологии, диплом специалиста по социальной работе или медсестры. Готов ли специалист написать отчет о своих результатах, которым вы сможете поделиться с другими практикующими врачами или руководством школы? Такие отчеты часто оплачиваются дополнительно, поскольку их составление занимает много времени, но если они качественные, то впоследствии предотвратят множество проблем. Что делать, если вы сомневаетесь в выводах практикующего врача? Вы должны высказать свои соображения и попросить ответа. Порой полезно получить дополнительное мнение, даже если прохождение еще одной психиатрической экспертизы может показаться вам и вашему ребенку обременительным. Второй врач часто видит то, чего не заметил первый, и вместе они способны предложить разные, но, возможно, взаимодополняющие варианты лечения.
«КАК УЗНАТЬ, ЕСТЬ ЛИ У МОЕГО РЕБЕНКА БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО, А НЕ ЧТО-ТО ДРУГОЕ ИЛИ БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО И ЧТО-ТО ДРУГОЕ?»
Надеюсь, ваш лечащий врач поможет определить, есть ли у вашего ребенка биполярное или другое расстройство, например СДВГ или тревожность. Как вы знаете из других глав, существуют и психические расстройства, которые часто ошибочно принимаются за биполярное или могут сопутствовать ему. Коморбидность скорее правило, чем исключение для детского биполярного расстройства: у большинства детей, страдающих им, есть еще как минимум одно заболевание. Это дополнительно усложняет диагностику детей и подростков.
Джули, 12 лет, сначала поставили диагноз «социальное тревожное расстройство», потому что она боялась находиться среди сверстников, которые могли ее осуждать. Группа девочек в школе набросилась на нее и написала оскорбления на ее странице в соцсети. Вскоре после этого она впала в глубокую депрессию. Ее первый врач рекомендовал посещать группы по развитию социальных навыков. Однако ее мать не была уверена в диагнозе, потому что у Джули и раньше были друзья, она даже иногда становилась «душой компании». Когда стало ясно, что Джули испытывает социальную тревогу только в состоянии депрессии, диагноз «тревожность» был снят, а лечение нацелили на облегчение депрессивных симптомов. Когда девочка оправилась от депрессивного эпизода, навыки общения с другими людьми практически восстановились, хотя остаточное чувство недоверия к сверстникам продолжало ее беспокоить. Ее окончательный диагноз — клиническое депрессивное расстройство.
Коморбидные расстройства важно выявить при первичном обследовании ребенка, поскольку они могут ухудшить течение биполярного расстройства и указать на необходимость более интенсивного (или другого) лечения. У детей с биполярным расстройством высока частота коморбидности с СДВГ (около 60%; [Lan et al., 2015]) и тревожными расстройствами (30–40%; [Sala et al., 2010; Yen et al., 2016]). У ребенка с биполярным расстройством, коморбидным с СДВГ или тревожным расстройством между маниакальными или депрессивными эпизодами будут отмечаться невнимательность, отвлекаемость или тревожность. Если эти симптомы возникают только тогда, когда ребенок находится в маниакальном или депрессивном состоянии (например, как Джули), они могут быть проявлениями аффективного расстройства.
СДВГ
В разделе главы 3, посвященном ошибочному диагнозу и коморбидным расстройствам, описаны многие способы различения биполярного расстройства у взрослых и других расстройств, большинство из которых применимы к детям и подросткам. В таблице 14.1 приведены некоторые ключевые различия между биполярным расстройством и СДВГ.
ТАБЛИЦА 14.1
СИМПТОМЫ, ОТЛИЧАЮЩИЕ ДЕТСКОЕ БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО ОТ СДВГ
Источники: [Geller et al., 1998; Kim, Miklowitz, 2002].
Оба расстройства характеризуются несколькими симптомами: раздражительностью, быстрой речью, отвлекаемостью и повышенной энергичностью. Другие симптомы, такие как мегаломания и приподнятое настроение, оказываются ключевыми особенностями биполярного расстройства и встречаются при СДВГ крайне редко. Дети с СДВГ отвлекаются часто, а дети с биполярным расстройством могут так себя вести только в маниакальном или гипоманиакальном состоянии. Чтобы понять различия, врач должен учитывать течение болезни во времени: биполярное расстройство носит эпизодический характер, а СДВГ считается довольно постоянным состоянием нарушенного когнитивного функционирования (если только ребенок не получает пользу от лечения психостимуляторами или другими средствами).
Деструктивное расстройство с дисрегуляцией настроения
Возможно, вы уже слышали о деструктивном расстройстве с дисрегуляцией настроения (ДРДН)[15], особенно если ваш ребенок мужского пола и отличается вспыльчивостью. Это расстройство было введено в DSM-5, обеспечив «диагностический дом» для детей, которые были взрывными и хронически раздражительными, но в остальном не подходили под критерии биполярного расстройства.
