Я не псих! Как помочь отрицающему психиатрический диагноз человеку начать лечение - Амадор Ксавье
Зрение доктора П. не было нарушено — поврежденным оказался механизм восприятия, который конструировал образы и относил их к категориям. Позже, сидя с женой в кабинете доктора Сакса, пациент решил, что пора уходить, и потянулся за своей шляпой. Но вместо шляпы он схватил голову жены и пытался приподнять ее. Судя по всему, он принял голову жены за шляпу! В дискуссиях на тему слабого осознания тяжелого психического расстройства я часто привожу этот пример: «Если повреждение мозга может вызвать ситуацию, когда человек путает жену и шляпу, легко представить, что больной может ошибочно принимать свой прошлый образ за текущую реальность».
В конце 1980-х годов я интенсивно работал с неврологическими пациентами, применяя психологические тесты, предназначенные для выявления нарушений, вызванных повреждением мозга. Мое внимание привлекло сходство между анозогнозией (то есть неосведомленностью больного о нарушениях, симптомах или признаках заболевания) и слабым осознанием у людей с тяжелыми психическими расстройствами. Анозогнозия имеет поразительное сходство с недостаточным пониманием, которое мы обсуждаем. Это сходство касается как симптоматики, так и неврологической составляющей.
Например, пациенты с анозогнозией часто дают странные объяснения (неврологи называют их конфабуляциями) любых наблюдений, противоречащих их убежденности в том, что они не больны. Один 42-летний мужчина, проходивший у меня обследование, в свое время попал в автомобильную катастрофу и пережил серьезную травму головы, следствием которой стало повреждение тканей правой лобной, теменной и височной долей мозга, что привело к параличу левой половины тела. Спустя неделю после катастрофы я спросил, может ли он поднять левую руку, и он ответил: «Да». Когда я попросил его сделать это, он остался лежать без движения, будучи неспособным хоть как-то пошевелить своей парализованной рукой. Я указал ему на то, что он не поднял руку, но он не согласился со мной. Тогда я предложил ему попытаться снова, при этом следя за своей рукой. Увидев своими глазами, что не может двигать ею, он занервничал. Я поинтересовался, почему же он не поднял руку, и сначала он не хотел отвечать. Наконец, повинуясь моим настойчивым расспросам, мужчина дал объяснение: «Я знаю, это прозвучит странно, но вы, должно быть, привязали ее или что-то в этом духе».
Обратимся к истории вопроса. Анозогнозия сопутствует человечеству с тех самых пор, когда наш биологический вид впервые воспользовался преимуществами сознания. Более двух тысяч лет назад Сенека, рассуждая о моральной подоплеке представлений человека о самом себе, описывал случай анозогнозии вследствие гемианопсии (слепоты, вызванной повреждением мозга): «Совершенно невероятно, как такое может быть… Она не знает, что слепа. Поэтому снова и снова она просит охранника проводить ее в другое место. Она заявляет, что у меня дома темно». Как же человек может не понимать, что ослеп? И почему, столкнувшись с очевидным фактом, он будет пытаться давать объяснения в обход собственной проблемы?
Когда представления человека о себе застревают во времени, ему ничего не остается, как игнорировать любые опровержения или изобретать самые странные объяснения новым фактам, которые противоречат его закостеневшим убеждениям.
Мужчина, парализованный после автомобильной аварии, был не способен понять, что больше не может двигать левой стороной тела. Обездвиженность не вписывалась в его «я-концепцию» (гласившую, что его рука и нога функционируют в прежнем режиме), поэтому он пытался найти убедительный довод для опровержения, идущего вразрез с его представлениями. Он был совсем как слепая женщина, не осознававшая своей слепоты и склонная верить скорее нелепицам, чем правде (например, что в доме было темно).
Каждый день люди с расстройствами психики выдумывают изощренные объяснения, стремясь укрепить свою уверенность в том, что они такие же нормальные, как и все остальные. Когда представления человека о себе застревают во времени, отрезанные от новой важной информации, ему ничего не остается, как игнорировать любые опровержения или изобретать самые странные объяснения новым фактам, которые противоречат его закостеневшим убеждениям. В результате многие люди, страдающие хроническими заболеваниями психики, дают самую невероятную трактовку своей госпитализации — например, конфликты с родителями, неправильная оценка их действий и т. п. Как и пациенты с анозогнозией, они выглядят ригидными в своей неосознанности, неспособными интегрировать новую информацию, которая идет вразрез с их ошибочными убеждениями.
Еще одно сходство между пациентами с анозогнозией и больными, страдающими тяжелыми психическими расстройствами, касается паттерна слабой рефлексии «лоскутного характера». Участки провалов в понимании и адекватного осознания находятся близко друг к другу. Например, пациент с анозогнозией может быть в курсе нарушений памяти, но не признавать существование паралича. Мы видели множество больных шизофренией, которые в полном соответствии с указанным принципом распознают ее отдельные симптомы и вместе с тем продолжают полностью игнорировать другие.
К анозогнозии может привести повреждение определенных отделов мозга. По этой причине исследования анозогнозии дают отправную точку для выдвижения гипотез о мозговых структурах, отвечающих за осознание у людей с тяжелыми психическими расстройствами. У пациентов с анозогнозией часто обнаруживают патологические изменения (то есть повреждения того или иного характера) лобных долей головного мозга. Интересно, что, по данным исследований, функции этих же самых областей страдают и у людей с тяжелыми заболеваниями психики.
Анализируя одно из исследований пациентов неврологического отделения больницы Хиллсайд в Квинсе, Нью-Йорк, проведенное профессором Уильямом Барром и профессором Александрой Эконому, я сравнил характер неосознанности у пациентов из трех групп с повреждениями трех разных отделов мозга. Это исследование получило финансирование от Фонда Стэнли; среди поставленных задач планировалось идентифицировать мозговую дисфункцию, которая с наибольшей вероятностью вызывает недостаток рефлексии. Как и ожидалось, пациенты с поражениями лобных долей оказались более подвержены проблемам с осознанием своего заболевания, чем больные с повреждением затылочных долей мозга. Давайте рассмотрим пример.
71-летнего мужчину по имени Джордж, пережившего инсульт, попросили нарисовать часы — такие же,
