Ирвин Ялом - Экзистенциальная психотерапия
В этот момент Том [пациент] посмотрел мне в глаза и очень ясно и медленно сказал: «Если вы меня бросите, у меня не останется надежды». В это мгновение меня захлестнули сложные и сильные эмоции, состоящие из печали, ненависти, жалости и чувства некомпетентности. Эта фраза Тома стала для меня «решающим эпизодом». В это мгновение я был к нему ближе, чем к кому-либо на свете.
Терапевт принял пациента в связи с острым состоянием днем в субботу, и хотя терапевт был голоден и устал, он продолжал сессию несколько часов. 3. Терапевт принимал пациентку, у которой во время курса терапии развились симптомы, вызвавшие подозрение на рак. Пока она ожидала результатов лабораторных анализов (которые оказались отрицательными), он обнимал ее, как ребенка; она рыдала и находилась в кратковременном психотическом состоянии, вызванном страхом.
Мужчина-терапевт работал с пациенткой, молодой женщиной, у которой развился такой мощный позитивный эротизированный перенос на него, что терапевтическая работа была бы невозможной, если бы он не раскрыл ей некоторые стороны своей личной жизни, что позволило пациентке отделить в своем восприятии терапевта реалистические моменты от искажений.
На протяжении нескольких сессий пациент оскорблял терапевта, нападая на него лично и ставя под сомнение его профессиональную компетентность. Наконец терапевт взорвался: "Я начал колотить по столу кулаком и закричал: «Черт возьми, послушайте, почему бы вам просто не прекратить словесный понос, перестав нападать на меня, и не перейти наконец к делу – попытаться понять себя. Какие бы недостатки у меня ни были, а у меня их хватает, они не имеют отношения к вашим проблемам. Я тоже человек, и сегодня был плохой день…»
Пациентка была оставлена в заброшенном доме на обрыве, куда можно было добраться только по шаткому деревянному мостику. В этой крайней ситуации она позвонила своему терапевту, который подъехал к дому, прошел по мостику, успокоил ее и отвез домой.
Другие решающие эпизоды похожи на эти: суть каждого состоит во встрече двух людей и в отходе от искусственного или идеологически предписанного «обращения» с пациентом.
Литература изобилует иллюстрациями, подтверждающими этот феномен. В главе 2 я говорил о том, что в 1895 г. в «Исследованиях истерии» Фрейд и Брейер не обратили внимания на существенный материал, относящийся к смерти. Поразительно также, что в своей оценке терапевтических механизмов Фрейд мог не обратить внимания на значимость встречи пациента и терапевта. Он приписывал терапевтическое изменение целиком гипнотическому внушению и работе по интерпретации, которая делает возможными «отреагирование» и освобождение «задавленного аффекта». Отметим однако характер терапевтической включенности Фрейда, отраженной в его описаниях случаев. Он регулярно делал массаж некоторым из своих пациентов и однажды высказал досаду оттого, что менструальный период пациентки может сделать массаж в этот день невозможным. В других случаях он «смело входит» (используя термин Бубера) в жизнь пациента, беседуя с членами семьи и выясняя финансовые и брачные планы пациента. Временами Фрейд бывал авторитарным и резким. В одной памятной встрече он непреклонно заявил пациентке, что дает ей двадцать четыре часа на то, чтобы она изменила свои взгляды (по поводу непсихологических причин симптома), иначе ей придется покинуть больницу.
Несколько лет назад я установил договор (по причинам, о которых неуместно рассказывать в этом обсуждении) с пациенткой, условившись, что мы оба будем писать краткое резюме своих впечатлений после каждого часа индивидуальной терапии, передавать их в запечатанном виде моему секретарю и каждые несколько месяцев читать записи друг друга. (Позже мы опубликовали эти заметки в книге «Каждый день – чуть ближе. Терапия, рассказанная дважды» («Every Day Gets a Little Closer: A Twice-Told Therapy»)). Меня поразило расхождение между моим восприятием сессии и восприятием пациентки. Мы с пациенткой отмечали и ценили очень разные аспекты терапевтического опыта. Кому нужны были мои точные и элегантные интерпретации? Увы! Она их даже не слышала! В ее памяти сохранились маленькие личные соприкосновения теплые взгляды, комплименты по поводу ее внешнего вида, мой неизменный интерес к ней, мои вопросы о ее мнении относительно фильма, который она посмотрела.
Что нам делать с этими наблюдениями? По-видимому, ясно, что каким-то еще не определенным образом личностные отношения терапевта и пациента играют критическую роль в процессе изменения, а также что терапевт часто недооценивает значение этого фактора и переоценивает свои когнитивные заслуги.
Как исцеляют терапевтические отношения? В предыдущем разделе я высказал мысль, что «внутритерапевтические» отношения пациента (его или ее отношения в обыденной жизни, или с другими членами терапевтической группы, или с соседями по палате в психиатрической больнице) обладают двумя типами терапевтического воздействия: (1) они играют «опосредующую» роль, поскольку способствуют улучшению качества будущих отношений – на их материале пациент узнает о своем дезадаптивном межличностном поведении и проводит «генеральную репетицию» новых моделей отношений; (2) они имеют ценность сами по себе и для себя – как вполне «реальные» отношения, они приводят к межличностным переменам.
Все это можно отнести и к отношениям терапевт-пациент. Они исцеляют, потому что проясняют другие отношения, а также в силу того, что представляют собой реальные отношения пациента. Давайте рассмотрим поочередно оба фактора.
Отношения пациент-терапевт. Прояснение и облегчение других отношений. Помогая пациенту исследовать свои отношения с ним, терапевт проясняет и улучшает прошлые или нынешние отношения пациента с теми, кого на символическом уровне напоминает терапевт.
Использование отношений для прояснения прошлого – это традиционный подход к отношениям пациент-терапевт, основанный на представлении о переносе, в котором пациент «переносит» чувства и позиции, касающиеся значимых фигур, особенно родительских, на личность терапевта. Пациент «надевает» на терапевта, который служит манекеном, чувства, «снятые» с других. Отношения с терапевтом – игра теней, отражающая превратности драмы, которая происходила давно. Аналитическая терапевтическая задача воссоздания и прояснения событий прошлой жизни хорошо обслуживается этим подходом.
Против такого способа работы с отношениями есть два основных аргумента. Первый, как уже обсуждалось в главе 7, это неочевидность того, что раскрытие и понимание прошлого содействуют изменению в терапии. Второй состоит в том, что рассмотрение отношений терапевт-пациент прежде всего в терминах переноса отрицает истинно человечную и истинно изменяющую природу отношений. Имеется достаточно доказательств того, что исцеляют реальные отношения; рассматривать отношения терапевт-пациент как упаковочный ящик для транспортировки орудий исцеления (инсайта, раскрытия события прошлой жизни и т.п.) значит ошибочно принимать емкость за содержимое. Отношения и есть орудие исцеления, и, как я уже подчеркивал, поиск инсайта, копание в прошлом – все это интересные и по видимости полезные занятия, занимающие внимание пациента и терапевта в то время, пока созревает подлинный фактор изменения – их отношения.
Еще одно применение отношений пациент-терапевт состоит в том, чтобы помочь пациенту понять нынешние или будущие отношения. Пациент почти всегда искаженно видит какие-то аспекты своих отношений с терапевтом. Опытный терапевт, отталкиваясь от собственного знания себя и богатого опыта того, как видят его другие, способен помочь пациенту отделить искажение от реальности. Для разных пациентов терапевт может олицетворять разные вещи, но для большинства он воплощает образы власти – учителя, начальника, родителя, судьи, инспектора и т.д. Помогая пациенту улучшить его отношения с этими индивидами, терапевт оказывает ему реальную услугу.
"Реальные "отношения между терапевтом и пациентом. В том, что пациент развивает реальное (в противоположность перенесенному) отношение к терапевту, заключается огромная потенциальная польза. Вместо того чтобы оставаться в рамках феномена «как будто» – который, если его должным образом проанализировать, приведет к улучшению других отношений – терапевт помогает пациенту исцелиться, развивая с ним подлинные отношения.
Кайзер, как я рассказывал выше, считал, что индивид, терзаемый изоляцией («универсальным конфликтом»), пытается преодолеть ее путем «слияния» с другим. Возникающий «универсальный симптом», как называет его Кайзер, прокладывает дорогу слиянию. «Универсальный симптом» – это «двойственность», или «неподлинность», или «перенос»; его составляют искаженное восприятие пациентом терапевта и искаженное поведение по отношению к нему. Таким образом, пациент не включает в отношения свое подлинное "я", но взаимодействует с терапевтом таким образом, чтобы избегнуть изоляции и осуществить слияние.
