Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности - Лайнен Марша М.
Аргументы против гомогенных групп
Можно привести довольно убедительные аргументы против гомогенных групп суицидальных, пограничных индивидов. Во–первых, при амбулаторной терапии такой состав группы сопряжён с определённым риском. Любая форма психотерапии — групповая или индивидуальная — может вызывать сильный стресс у индивидов с ПРЛ. Их чрезвычайная эмоциональная реактивность обусловливает сильные эмоции, требующие умелого терапевтического обращения. Терапевт, кроме того, должен уметь хорошо понимать невербальные сигналы и непрямые вербальные сообщения и правильно реагировать на них — весьма трудная задача даже в идеальных условиях. Комментарии терапевтов часто неправильно интерпретируются клиентами, а необдуманные комментарии оказывают чрезвычайно сильное воздействие. Даже у самых внимательных и восприимчивых терапевтов клиент нередко покидает сеанс в худшем эмоциональном состоянии, чем то, с которым он пришёл на сеанс. Часто после этого терапевту приходится долго общаться с клиентом по телефону, чтобы успокоить его.
Подобные проблемы усугубляются при групповой психотерапии. Одному или даже двум терапевтам невозможно следить за эмоциональными реакциями каждого клиента и адекватно на них отвечать. При большем количестве клиентов и более быстром темпе (по сравнению с индивидуальной психотерапией) терапевты более подвержены ошибкам и имеют меньше возможностей для взвешенных комментариев, а клиенты в свою очередь более склонны к ошибочным интерпретациям. Кроме того, клиенту труднее проявлять свои эмоциональные реакции по отношению к ведущему тренинга в присутствии других членов группы. Поэтому в групповой психотерапии многократно повышается вероятность того, что клиенты уйдут с сеанса в состоянии эмоционального смятения, не будучи способными справиться со своими эмоциональными реакциями.
Второй недостаток однородного состава — тенденция клиентов к эмоциональной зависимости от проблем и трагедий друг друга. Клиенты часто тревожатся, гневаются, впадают в депрессию и испытывают отчаяние не только из–за собственных проблем, но и в связи с проблемами других членов группы. Выслушивание описания чьей–то трудной жизни и страданий может вызвать у клиентов чрезвычайно болезненные эмоциональные реакции. Это проблема и для нас — лечащего персонала. Нам также приходится выслушивать описания страданий наших клиентов. Представьте, насколько труднее приходится тем индивидам, которые не могут модулировать свои реакции на эмоционально заряжённую информацию.
Ещё один аргумент против однородного состава основан на мнении о том, что при формировании группы исключительно из индивидов с ПРЛ не будет никого, кто смог бы моделировать адекватное, адаптивное поведение, — или, если посмотреть на ситуацию с другой стороны, что при однородном составе усиливается модель неадекватного, неадаптивного поведения. Мой опыт убеждает меня, что это совсем не так. Наоборот, меня часто поражает способность наших клиентов помогать друг другу справляться с проблемами. Единственная сфера, в которой действительно ощущается недостаток конструктивного моделирования, — совладание с чрезмерными отрицательными эмоциями. Основную ответственность за моделирование несуицидальных способов совладания с отрицательными эмоциями, особенно на начальном этапе терапии, приходится брать на себя ведущим группы.
Четвёртый аргумент против гомогенных групп связан с активной пассивностью пограничных индивидов (этот поведенческий паттерн подробно описывается в главе 3 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности), их способностью “заражаться” настроением и поведением других людей и неспособностью действовать независимо от настроения. Восприимчивость к суицидальному поведению может выступать особо трудной проблемой. Иногда, если один клиент приходит на сеанс в подавленном настроении, все члены группы постепенно проникаются его настроением. Если ведущие групп будут недостаточно внимательны, даже они могут поддаться общему настроению. Одна из причин того, почему в каждой группе нашей клиники два ведущих (другие причины будут обсуждаться ниже), заключается в том, что в подобных ситуациях они смогут поддержать друг друга и сохранить работоспособность. Эта задача может быть очень трудной.
Наконец, существует мнение, что индивиды с ПРЛ, в отличие от других категорий клиентов, более склонны “требовать внимания” к себе и что такая поведенческая тенденция будет разрушительно действовать на групповую психотерапию. Опять–таки, мой опыт показывает, что это мнение безосновательно.
Аргументы в пользу гомогенных групп
Я могу привести два весомых аргумента в пользу гомогенных групп. Во–первых, однородность позволяет ведущим групп применять навыки и теоретические концепции, разработанные специально для проблем суицидального поведения и ПРЛ. Большая часть навыков, которым обучают, применима к различным категориям клиентов. Гетерогенная группа требовала бы более обобщённой подачи навыков, а также индивидуальной адаптации этих навыков к основным проблемам каждого клиента. Трудно было бы предложить общую концептуальную схему — разве что самую обобщённую.
Второй аргумент в пользу гомогенной группы — предоставляемая отдельным клиентам возможность общения с индивидами, которые сталкиваются с такими же проблемами. Мой опыт показывает, что такое общение даёт нашим клиентам весьма эффективный опыт валидации. Многие индивиды участвовали в других группах, однако, как уже упоминалось, не имели опыта общения с людьми, понимающими их зачастую необъяснимое желание причинить себе физическую боль, покончить с собой, мучительную неспособность контролировать свои эмоции и поведение, а также страдания, вызванные инвалидирующим окружением. Всем этим индивидам хорошо знакомы трудности преодоления эмоциональной боли — чаще всего неадаптивными, дисфункциональными способами.
Фактор, способный ослабить преимущества однородного состава группы, — различный уровень прогресса отдельных участников. Если один из клиентов часто покушается на членовредительство и самоубийство, присутствие в группе индивидов с такими же проблемами полезно для валидации его опыта. Однако после того как клиент справляется со своими трудностями, суицидальное и парасуицидальное поведение других членов группы оказывает на клиента негативное влияние. Описание членами группы совершенных ими актов членовредительства и передозировки действует притягательно и вызывает побуждение к подобному поведению. Конечно же, это очень опасный опыт для индивида, всеми силами старающегося удержаться от суицидального и парасуицидального поведения. Кроме того, мы обнаружили, что по мере прогрессирования клиента его образ “Я” меняется от “пограничного” к “непограничному”. В такой ситуации клиенту может быть трудно оставаться членом группы, предназначенной для пограничных индивидов, — особенно в том случае, если у него сохраняется оценочное восприятие действительности. Две эти проблемы — побуждение к подражанию суицидальному поведению, а также потребность в изменении образа “Я” от пограничного к непограничному — должны компетентно решаться ведущими группы, чтобы индивид смог продолжать групповой тренинг навыков.
Роль индивидуальной психотерапии в тренинге психосоциальных навыков
Как я уже упоминала, тренинг навыков с суицидальными пограничными клиентами служит дополнением к индивидуальной психотерапии. Тренинг навыков — одна из составляющих ДПТ, терапия им не исчерпывается. Его основное предназначение — быть, образно выражаясь, слугой индивидуальной психотерапии. Тренинг навыков даёт тот материал, ту “глину”, из которой индивидуальный терапевт и клиент могут вместе вылепить функциональное изделие. Следует помнить, что при терапии высокодисфункциональных клиентов с ПРЛ тренинг навыков сам по себе ничего не даст.
Какой вид индивидуальной психотерапии лучше всего сочетается с тренингом навыков? Проведённые нами эксперименты показывают, что сочетание индивидуальной ДПТ и тренинга навыков ДПТ намного эффективнее сочетания индивидуальной не-ДПТ и тренинга навыков (Linehan, Heard, & Armstrong, 1993). Однако ведущие тренинга навыков не всегда имеют возможность выбирать вид индивидуальной психотерапии, особенно в государственных психиатрических учреждениях и стационарных отделениях. В тех клиниках, где только начинают вводить ДПТ, может не хватать обученных специалистов для проведения индивидуальной ДПТ. Или же политика психиатрического учреждения может предусматривать интеграцию различных видов терапии. Например, некоторые стационарные психиатрические отделения пытались сочетать тренинг навыков ДПТ и индивидуальную психодинамическую терапию. Учреждения для лечения острых психиатрических заболеваний могут строить психосоциальную терапию преимущественно на деятельности среднего медперсонала и тренинге навыков, заменяя индивидуальную психотерапию фармакотерапией.
