Геннадий Аверьянов - Психосоматика. Психотерапевтический подход

Когда специалист говорит, что он занимается психотерапией, у него не должны спрашивать: «Какой психотерапией?» Не задают же подобного вопроса кардиологу, урологу или инфекционисту! Сам факт появления подобного вопроса свидетельствует отнюдь не о том, как мы (психотерапевты) «далеки от народа», а о том, насколько далеки мы от сути дела. Таким образом, мы вновь и вновь возвращаемся к одному и тому же вопросу: психотерапии необходима психотерапевтическая диагностика, которая и создаст искомый «предмет» (точку приложения наших воздействий), которая позволит сформулировать и отработать психотерапевтические технологии. Все это, в конечном итоге и в совокупности, позволит психотерапевту быть представителем психотерапии, а не какой бы то ни было «секты», «приживалки», «младшей сестры» или адептом «дополнительного метода лечения».

Психотерапевтические подходы к терапии депрессии

Впрочем, может быть, это все-таки некоторое преувеличение – говорить о том, что у психотерапии (допустим-таки ее существование) нет соответствующего взгляда на патологию, в частности – на депрессию? В конечном итоге большинству, наверное, очевидно, что все озвученные выше сомнения если не являются, то, по крайней мере, должны являться софизмами.

Однако самооценка энциклопедиста в области психотерапии, должно быть, несколько покачнется, если вы предложите ему сформулировать представления о депрессии разных психотерапевтических школ (см. схему № 2).

Психоаналитическая теория основной акцент в патогенезе депрессии делает на ранней фрустрации и тенденции к фиксации на оральной и анальной стадиях психосексуального развития. К. Абрахам, к примеру, считает, что манифестации заболевания провоцируются потерей объекта либидо, что приводит к регрессивному процессу, заостряющему инфантильную травму орально-садистической стадии развития либидо [19]. С другой стороны, С. Радо сконцентрировал внимание на чувствах вины, возникающих при депрессии, и соотнес их с неспособностью индивида контролировать чувства гнева и ярость [25]. С точки зрения собственно фрейдистской теории, депрессия связана с амбивалентной интроекцией потерянного объекта в эго, в результате чего индивид расценивает свое состояние как потерю энергии, которой располагает эго.

Особенно много исследований по депрессивным расстройствам сделано на ниве поведенческой психотерапии. Наиболее существенными являются исследования М. Селигмана и С. Майера, которые открыли в эксперименте на собаках феномен «обусловленной беспомощности» [26], проясняющий массу вопросов, связанных с патогенезом депрессии. Однако загадка пресловутого сфинкса все-таки ими еще не была разгадана полностью. Е. Клингер предложил «побудительную теорию депрессии», которая вполне адекватно описывает динамику психогенной депрессии – от попыток вернуть утраченный объект через агрессивные эмоции, связанные с невозможностью этого возврата, к собственно депрессивным переживаниям [24]. Д. Клерман показал, что депрессивный аффект только в конечном итоге, в гипертрофированном виде приобретает патологические черты, в иных случаях он служит адаптивным целям [23] (призыв о помощи – в случае младенца, смягчение наказания – в случае ребенка, манипулятивные цели – в случае взрослого). К. Фостер дает достаточно развернутую теорию депрессии, включающую в себя наработки многих других исследователей, однако основное его внимание сосредоточено на феномене преобладания стратегий избегания в арсенале поведенческих навыков, стратегий, выработанных в свое время благодаря подкрепляющим стимулам или непоследовательности подкреплений и наказаний [21].

Представители когнитивной психотерапии также внесли существенный вклад в развитие психотерапевтической теории депрессии. Особенно отличился А. Бек, подход которого заключается в признании детерминанты познавательных процессов над эмоциями, настроением и поведением [20]. Если понимать А. Бека, как он сам того желает, то согласиться с ним, мягко говоря, трудно, поскольку подобная постановка вопроса абсолютно не согласуется с данными нейрофизиологии. Впрочем, если не впадать в категоричность, свойственную когнитивно-ориентированным психотерапевтам, то нельзя не признать весьма существенную роль речемыслительных процессов в оформлении и поддержании депрессивной симптоматики. Действительно, «внутреннее пространство» индивида наполнено суждениями о собственной никчемности, бессмысленности настоящего и бесперспективности будущего. Здесь же можно упомянуть и концепцию когнитивных конструктов Д. Келли, которая объясняет депрессивные состояния невозможностью индивида предсказывать и контролировать свое окружение [22].

Депрессивные расстройства стали предметом разработки и в гуманистическом крыле психотерапии, впрочем, здесь мы по большей части имеем дело не с психотерапевтическими, а с сугубо психологическими концептами. Феномен депрессии нашел себя и в гештальт-терапии, и в позитивной психотерапии, и в онтопсихологии, и проч.

Впрочем, какую бы психотерапевтическую теорию депрессии мы ни рассматривали, не покидает одно, крайне тягостное ощущение: кажется, что глашатаи данных теорий пытаются проиллюстрировать последние, однако менее всего они озабочены тем, чтобы разъяснить сущность депрессии как таковой, если, конечно, она ими уяснена. Да, глядя на депрессивного больного, мы видим нечто весьма напоминающее регресс личности, игру подкреплений, равно как и языковую игру, мы видим, наконец, нарушение в системах отношений. Но видим ли мы депрессию – и какова ее сущность? Какова иерархия включающих ее механизмов? Где точки приложения психотерапевтического воздействия, те «слабые звенья» самой депрессии, которые могут поддаться в ответ на наше – психотерапевтическое – вмешательство? Можем ли мы, зная все то, что мы знаем, быть полезными пациенту?

Сущность феномена депрессии

Прежде чем уяснить сущность феномена депрессии как таковой в рамках психотерапевтической диагностики, мы должны принять во внимание тот факт, что в отличие от всех наших коллег по «психическому цеху» – психиатров, психологов, социологов, педагогов и проч. – мы – психотерапевты – видим не человека, не его болезнь и не социальные условия его существования, мы, зачастую сами того не осознавая, идентифицируем в нем работающий инстинкт – то, что движет и организует психическое, то, что создает динамику психической активности и расчерчивает ее структуру. Все психотерапевтические направления «лечат» тревогу, и, кажется, ее одну, вне зависимости от того, связана ли она с сексуальностью, или с непосредственным физическим выживанием субъекта, или с выживанием его духа («экзистенциальная тревога»). Именно она – тревога – интересует психотерапевта, ее пытается он разглядеть в своем пациенте, ее и находит. Право, представить себе человека, не пораженного этим чувством, значит подумать о счастливом человеке, который, если бы он родился в горниле психотерапевтической работы, конечно, был бы лучшим вознаграждением за труды любого психотерапевта, вне зависимости от его конфессиональной принадлежности.

Вместе с тем тревога, рожденная внутренним напряжением, а затем страхом, – первое и наиглавнейшее проявление инстинкта самосохранения, причем вне зависимости от того, о какой ветви этого инстинкта идет речь – об индивидуальной, групповой или видовой. До тех пор пока не появилось «знака» («понятия», этого самого «переносимого» из всех «переносимых свойств»), наш предок не знал отличий между перечисленными ветвями своего базового, основополагающего инстинкта, обеспечивающего его выживание. Собственное выживание или выживание его группы и вида – были для него фактически тождественными императивами. А потому борьба за собственную жизнь, иерархический инстинкт, создающий устойчивость группы, а также, безусловно, половой инстинкт, гарантирующий виду процветание и развитие, – есть проявления одного целостного инстинкта самосохранения. Пока психотерапевты не признают того, что всегда, хотя и на разных языках, говорят об одном и том же – об играх инстинкта самосохранения в лабиринтах человеческой психики, – добиться создания системы эффективной психотерапевтической диагностики, обеспечивающей активную психотерапевтическую работу, будет невозможно.

Впрочем, когда мы говорим о феномене депрессии как таковом, не имеет принципиального значения то, где именно сокрыта эта коллизия и какая ветвь целостного инстинкта самосохранения и каким образом пострадала. Важно понять другое: депрессия не является и не может являться первичным и самостоятельным феноменом. Если мы думаем о том, что в основе психической активности лежит инстинкт самосохранения, то мы должны признать и то, что в основании всякой депрессии будут лежать внутреннее напряжение, страх или тревога (в данном случае эти понятийные игры не имеют значения). Собственно, это и есть точка отсчета в формировании психотерапевтического взгляда на депрессию (см. схему № 3).