Эрик Тополь - Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках
А теперь перейдем к информированному согласию. Многие врачи добиваются согласия таким же образом, как это делает компания-разработчик программного обеспечения, когда вы загружаете или обновляете приложение к смартфону: вам дают длинный юридический документ и предлагают кликнуть по надписи «Я согласен». Наверное, есть люди, которые читают условия предоставления новой операционной системы или загружаемого приложения, но я таких пока не встречал. Вы когда-нибудь кликали вариант «отказываюсь»? То же самое и с информированным согласием. Для участия в клиническом исследовании или прохождения серьезной медицинской процедуры пациентам обычно дается документ (часто это от шести до восьми страниц, напечатанных с одинарным межстрочным интервалом), который они должны прочитать и подписать. Хотя врачи называют это «информированным согласием», в лучше случае оно квази– или псевдоинформированное, поскольку большинство людей документ не читают, а если и пытаются это сделать, то выясняется, что им ничего не понятно. И в этом есть аспект вынужденности. Предположим, вам предстоит операция, ее будет проводить хирург, о котором вы все подробно выяснили. Перед тем как отправить вас в операционную, вам дается на подпись документ о согласии на операцию. Подписывая этот документ, вы отказываетесь от всех прав на подачу иска против врача в случае какого-либо неблагоприятного исхода операции. Имеет этот документ юридическую силу или нет, разве вы откажетесь подписать его и отмените операцию? Это не информированное согласие – правильнее называть его принудительным согласием, так как у пациента нет реальной альтернативы. Это похоже на загрузку обновления программного обеспечения, только дело касается гораздо более серьезного вопроса. Возможно, сегодня пациенты лучше осведомлены, чем пациенты в Древней Греции, но предстоит еще долгий путь, прежде чем люди будут полностью информированы и заинтересованы в движении вперед.
Похожие проблемы возникают, когда приходит время заканчивать лечение. Если вы когда-нибудь лежали в больнице, вы, вероятно, знакомы с печально известным порядком выписки. В книге «Пациент, исцели себя сам» Витч, фармацевт и специалист по этике, описывает тон таких документов как «язык, больше подходящий для армии или тюрьмы»44. Он прав: врачебные назначения не имеют отношения к независимости человека, проходящего лечение в стационаре. Политика, которой придерживаются многие больницы, состоит в том, что пациент не может покинуть больницу, пока врач не подготовит выписные документы. И вот после многих бессонных ночей наконец наступает день выписки из больницы (которая часто кажется тюрьмой), рано утром за человеком приезжают родные. Капельницу уносят, вещи пациента собраны. В палату завозят инвалидное кресло, так как пациентам не разрешается покидать больницу на своих ногах. А затем вы сидите и ждете, сидите и ждете. Часто это занимает несколько часов – прежде чем врач сделает необходимые распоряжения и вы получите лист бумаги, где изложены рекомендации, которых нужно придерживаться после выписки, включая прием лекарств. Столь безрадостный исход больничного лечения попахивает неуважением к пациенту, и это очередной вопиющий пример далеко не благожелательного патернализма.
Конечно, пациент – не заключенный; у пациента в этой ситуации есть выбор, как и в любой момент пребывания в больнице или даже в пункте оказания первой помощи, когда все идет не так, как надо. Можно подписать отказ от лечения, в котором говорится, что пациент не желает подчиняться доктору или группе медиков и берет на себя всю ответственность. Поскольку такой поступок считается полным неповиновением, пациенты и члены их семей редко соглашаются подписать такой документ и взять на себя ответственность. Витч очень точно говорит о порядке выписки из больницы: «Ни один другой профессионал, насколько мне известно, не станет претендовать на право удерживать или освобождать клиента. Никто не потребует у клиента подписывать документ о том, что он уходит на свой страх и риск, вопреки совету профессионала»44.
Недавний опыт моей родственницы, ставшей пациенткой больницы, наглядно демонстрирует все эти проблемы. Мою тещу, которой 92 года, обследовали в связи с низким давлением; анализы показали, что у нее очень низкое содержание натрия в крови, и ее госпитализировали. К сожалению, меня не было в городе, когда это произошло, но я задался вопросом, нет ли здесь лабораторной ошибки, поскольку симптомов у тещи никаких не было, у нее очень давно нестабильное давление, временами очень высокое и трудно контролируемое, а временами довольно низкое. Тем не менее ее поместили в больницу. Уровень натрия в крови снова проверили. Он был низким, но не на том уровне, который требует госпитализации (если бы она уже не находилась в больнице) или активного лечения внутривенными вливаниями большого количества натрия. Тем не менее ей ставили капельницы для увеличения содержания уровня натрия. Это был первый день. На второй день врачи назначили ей подкожное введение гепарина, разжижающего кровь, опасаясь, что у пожилой женщины, которая лежит в постели в больнице, может развиться тромб. В это время моя жена навещала свою мать в больнице и позвонила мне. Она сказала, что медсестры готовятся сделать эту инъекцию. «Нет, не позволяй им вводить гепарин», – сказал я жене, быстро вспомнив, что теща принимает эликвис, мощный антикоагулянт, чтобы снизить риск инсульта в связи с хронической мерцательной аритмией предсердий. Введение второго препарата, разжижающего кровь, могло ее убить. К счастью, от процедуры, которая могла привести к непоправимой ошибке, отказались. Чтобы снизить риск дальнейших медицинских ошибок, я предложил жене забрать мать из больницы (конечно, это шло вразрез с рекомендациями медиков). Но моя жена и ее родители, хотя и понимали, чего они только что избежали, были слишком сильно запуганы врачами и медперсоналом, чтобы пойти на этот акт неповиновения. Позднее в тот день ординатор извинился за ошибку (извинение за ошибку – это очень необычный случай в медицине) – за то, что не подумал о том, что эликвис, новый препарат, – антикоагулянт. На третий день пришло время выписки из больницы. Моей жене сказали, чтобы приезжала за матерью к 8:00. Но врачи захотели еще раз проверить уровень натрия, а кровь для этого берется только с 10:00. Лишь к 14:00 выписные документы были готовы, и она получила назначения на дальнейшее лечение. Этот и многие другие подобные эпизоды напоминают мне классическую присказку комика Родни Дэнджерфилда – «Никто меня не уважает». Пациенты в наши дни не получают заслуженного уважения.
Наконец, источник устойчивого патернализма – это инструкции, которые получают врачи относительно своих действий. В медицине профессиональные инструкции особенно важны, поскольку определяют стандарты лечения, преобладающую практику для оценки случаев профессиональной некомпетентности. Инструкции в медицине выдаются профессиональными организациями и часто сопровождаются оговоркой, что это не догма и необходимо учитывать особенности каждого пациента. Однако в зале суда это обычно не имеет значения, поэтому врачи, которые ходят избежать судебных разбирательств, строго следуют инструкциям45. Как ни парадоксально, но замечено, что «пациенты могут столкнуться с серьезными рисками, если врачи будут слишком строго следовать правилам»46.
Инструкции по статинам, выпущенные в ноябре 2013 г. Американской ассоциацией изучения сердечных заболеваний и Американской коллегией кардиологов, прекрасно иллюстрируют эти проблемы47–50. Почти 10 лет до этого действовали правила применения статинов для достижения определенных показателей уровня ЛПНП (липопротеинов низкой плотности, или «плохого» холестерина) в крови. В случае пациентов с сердечными заболеваниями (тех, у кого были сердечные приступы, операции стентирования, шунтирования или стенокардия) целевой показатель был менее 70 мг/дл. Для тех, у кого сердечные заболевания не проявлялись, но имелись факторы риска, как, например, высокое кровяное давление или диабет, целью было менее 100 мг/дл. Использование статинов для этой последней группы считалось «первичной профилактикой», так как нацелено оно было в первую очередь на предотвращение сердечных приступов или закупорки коронарных артерий. Инструкции по статинам 2004 г. привели к тому, что к 2012 г. почти 40 млн американцев принимали статины – каждый четвертый житель страны старше 45 лет. Отчасти это можно объяснить засильем рекламы на телевидении, в газетах и журналах, оплаченной производителями статинов, в которой потребителю задают вопрос: «А вы знаете свой уровень ЛПНП?» Врачей по всей стране оценивали по «показателям качества» – нужному уровню ЛПНП у их пациентов. Но инструкция 2013 г. показатель упразднила. Группа экспертов отметила, что, во-первых, эти целевые показатели научно не обоснованы – они не проверены в ходе проспективного анализа и рандомизированных клинических испытаний. Вместо этого группа экспертов предложила расчет рисков, в котором учитывается возраст, пол, раса, общий холестерин и уровень ЛПВП («хорошего» холестерина), курение, диабет и кровяное давление. Если, согласно такому расчету, риск развития сердечного заболевания у данного человека сохраняется на уровне 7,5 % в течение 10 лет, тогда использование статина рекомендуется.
