Марк Льюис - Биология желания. Зависимость – не болезнь
Я – дипломированный профессиональный консультант и сам боролся с собственной алкогольной зависимостью.
После трех лет интенсивной психотерапии и работы в группе, сфокусированной на исцелении от личных травм, полученных в детстве и позже, я смог выйти из состояния зависимости.
У меня много друзей, которые по-прежнему сильно нуждаются в поддержке программы АА, и я ее уважаю. Я вижу, как она работает для других, но она не работает для меня.
Я долго и скрупулезно изучал свои ощущения, связанные с зависимостью. Я не чувствую, что у меня была – или есть – болезнь. Мое пьянство в прошлом мне видится как поведенческая проблема, заученный способ преодоления (или непреодоления) эмоциональной боли и стресса. Когда мои душевные травмы затянулись, то чувство тревоги, ужаса/вины и стыда полностью ушло. <…> Я сделал все шаги, предписанные программой, но считаю их не решением с большой буквы, а стартовой площадкой.
Концепция болезни развилась от простого описания до модели в 1990-е годы – в «декаду мозга»[15]. Нейробиологи впервые представили четкие доказательства структурного изменения мозга в ходе формирования зависимости: было продемонстрировано формирование новых синапсов у лабораторных крыс с морфиновой зависимостью и изменение нейронных сетей у кокаиновых наркоманов. С другими наркотиками все несколько сложнее, но фундаментальные положения такие же: употребление психоактивных веществ повреждает нейронные сети, и это повреждение остается после того, как человек перестает принимать наркотик. Выявленные в этих исследованиях структурные изменения часто коррелировали с изменением уровня высвобождения и обратного захвата дофамина, нейромедиатора, который является важной частью подкорковой «системы вознаграждения», а также системы сознательного контроля, ассоциированной с корой головного мозга. Исследование за исследованием уровень дофамина возрастал и падал в зависимости от присутствия или отсутствия в организме наркотика – и ничего больше. Дофамин усиленно выбрасывался во время кайфа, или в ответ на условные стимулы, предвещающие кайф, или в ответ на стимулы, предвещающие эти стимулы, и так далее. Напротив, уровень дофамина понижался в ответ на поведение, ранее доставлявшее зависимому человеку удовольствие, такое как секс, еда и наблюдение за тем, как растут его дети. Структура и эффективность работы рецепторов мозга, которые захватывают и используют дофамин, также меняется после месяцев или лет злоупотребления наркотиком.
Поскольку в присутствии дофамина интенсифицируется формирование новых синапсов (и соответствующая потеря старых), изменения в дофаминовой системе приводят к структурным изменениям синаптических сетей – глобальной схеме нейронных связей мозга. Самые значительные изменения происходят в участке мозга, который называется «полосатое тело» и активность которого связана со стремлением к вознаграждению. Эти изменения структуры мозга трактуются как прямое доказательство того, что вероломная сила – а именно наркотики – «похитила мозг», – выражение, впервые использованное Биллом Мойерсом в популярной программе PBS, но быстро получившее распространение во всех дискуссиях о зависимости. В последующих главах я раскрою тему изменений в мозге более глубоко. Сейчас же важно подчеркнуть влияние подобных данных на определение зависимости как «хронической болезни мозга», которое сохраняется с конца 1990-х годов по сей день.
Вполне объяснимо, почему медицинские работники (и их коллеги сходных профессий) так легко примкнули к общей тенденции. Во-первых, она согласуется с долговременными усилиями психиатров по «медикализации» психологических проблем, попытками посмотреть на психическое заболевание через призму биологии. Именно поэтому врачи (особенно психиатры) остаются главными специалистами по психологическим вопросам. Во-вторых, переводя зависимость в категорию медицинских проблем, модель болезни вносит некоторый порядок в сферу, традиционно насыщенную противоречиями. Врачи опираются на категории, чтобы сделать более понятными любые проблемы человеческого организма, в том числе и проблемы мышления. На любую психическую или эмоциональную проблему вешается медицинский ярлык – от пограничного расстройства личности до аутизма, депрессии, тревожности и зависимости. Эти состояния описываются до малейших деталей и перечисляются в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) и Международной классификации болезней (МКБ). DSM известно своим стремлением категоризировать каждый нюанс личностного нарушения как тип или подтип заболевания, а последняя версия DSM – изобретательно названная DSM-5 – ведет к еще большей медикализации, поскольку включает больше симптомов. В самом деле, было бы странно, если зависимости не предложили бы стать членом клуба.
Так как наши мнения и убеждения жестко определяются диктатом медицины, концепция болезни стала колоссом, поработившим как общественное мнение, так и здравоохранение. Тысячи книг по самопомощи, сайтов и видео на YouTube повторяют фразу: Зависимости не нужно стыдиться. Это болезнь мозга.
Как показано выше, модель болезни, возможно, приносит больше вреда, чем пользы, зависимым, потому что другим игрокам она сулит только выгоды. Модель болезни – это праздник души для владельцев и директоров реабилитационных лечебных центров для нарко- и алкозависимых, коих в США и Канаде насчитывается более пятнадцати тысяч, так как она означает: мы знаем, в чем твоя проблема, и именно мы сможем ее решить. В западном мире лечение и реабилитация наркоманов и алкоголиков – это многомиллиардная индустрия. (Расходы варьируются в зависимости от страны, но в целом они составляют более $2500 в неделю в США и Канаде и немного меньше в Великобритании и Европе.) И хотя размах проблемы может оправдывать существование столь разветвленной сети, мы должны признать эту индустрию как вид капиталовложения, где можно много заработать и много потерять.
Определение зависимости как болезни, поддерживаемое медицинскими и научными сообществами, а также большинством западных стран, возможно, самый мощный рекламный ход для реабилитационной индустрии. Это не только отличный способ привлечь больше клиентов – разумеется, люди с зависимостью нуждаются в лечении, и судьи в США прилежно следуют этой логике, – но и способ объяснить, что пошло не так, если лечение не помогло. Поскольку ни врач, ни медсестра, ни психиатр никогда не дадут вам гарантии полного излечения. Все, что они могут сказать, это «мы попытаемся». И если вы не поправитесь, ну, с болезнями всегда так. Возможно, вы небрежно относились к соблюдению предписаний. Ай-яй, вам строго погрозят пальцем. Также концепция болезни – это полезная вещь для сферы страхования, так как она определяет цену, период и виды лечения по страховке. Если брать личную сферу, то большинство семей с зависимыми (76 % согласно недавнему социологическому опросу Гэллапа)[16] также считают зависимость болезнью, потому что так проще понять безобразное поведение близких и даже простить их. Таким образом, рамки модели болезни удобны для понимания зависимости извне – даже если эта модель неэффективна, неправильна или откровенно вредит самим зависимым.
Следует отметить, что главный бастион модели болезни возведен на статистических данных, часто неверно интерпретируемых или намеренно искажаемых. Дэвид Сэк, психиатр и президент/генеральный директор Elements Behavioral Health, сети центров реабилитации, сказал во время онлайн-обсуждения в New York Times в 2014 году:
Недавнее исследование героиновых наркоманов показало, что к концу первого года примерно 50 % продолжали проходить лечение и более 80 % употребляли героин независимо от вида получаемого лечения. К концу третьего года только 8 % не употребляли героин совсем. <…> Эти результаты не расходятся с данными лечения диабета второго типа, гипертонии или астмы, где только у меньшинства пациентов заболевание находится под контролем после окончания периода интенсивного лечения[17].
Но если мы прочитаем статью, из которой он берет статистические данные, будет выявлена совсем другая картина. «8 % не употреблявших героин совсем» – это грубое искажение данных. Вот цитата из конспекта статьи, откуда Сэк берет свои цифры: «Количество сообщивших о неупотреблении за предыдущие 12 месяцев значимо возросло с 14 % за 12 месяцев до 40 % за 36 месяцев»[18]. Иными словами, через три года после первого опроса исследователей 40 % героиновых наркоманов были абстинентами без единого срыва в течение целого года. А героин, насколько нам известно, вызывает самую сильную зависимость. Почему Сэк не включил эти данные в свой синопсис? Врачи не единственные, кто неправильно использует статистику, но нам бы хотелось, чтобы они были более добросовестны, чем люди других профессий.
