Майкл Брукс - Тринадцать вещей, в которых нет ни малейшего смысла
Все это объяснялось вполне однозначно: биохимическое воздействие лекарств подкрепляют вещества, выделяемые мозгом пациента (эти соединения Фабрицио Бенедетти, руководитель исследовательской группы из Турина, называет «молекулами надежды»). Проблема только в том, что до сих пор считалось, будто любые эффекты плацебо всецело зависят от врачебных решений. А теперь становится все ясней: ничего подобного.
Современная научная медицина долго вырабатывала свой подход к плацебо. Ключевую роль в ее фармацевтической отрасли играет система исследований рандомизированным методом с двойным слепым контролем плацебо. Тесты, в которых не только пациенты, но и врачи не посвящаются в важные детали эксперимента, чтобы исключить субъективный фактор и тем самым избежать непреднамеренных искажений (отсюда «слепота» — двойная), призваны подтвердить сугубую эффективность проверяемого препарата в сравнении с нейтральной таблеткой или инъекцией инертного раствора. Но вопрос пока не выяснен до конца. По данным ряда опытов выходило, что эффект плацебо скорее миф, чем реальность. Вдобавок метод двойного слепого контроля не просто учитывает этот эффект как таковой, но предполагает полное отсутствие каких-либо его связей с биохимическими свойствами действующего лекарства. Сейчас допущение начинает все более казаться ложным, нельзя исключить даже грядущую ломку принятой в фармацевтике схемы исследований. Неудивительно, что на недавней конференции Национальных институтов здравоохранения США изучение плацебо было названо в числе приоритетов.
От такой резолюции ученых мужей Бенджамин Франклин, отец доказательной медицины, перевернулся бы в гробу. В 1785 году ему довелось возглавить комиссию по проверке явлений «животного магнетизма». В то время приехавший из Вены врач Фридрих Антон Месмер вводил в транс («месмеризовал», стало быть) парижский свет рассказами, будто-де любые недуги можно излечивать с помощью магнита и лохани с водой. Людовик XVI потребовал разобраться в этих слухах, для чего были приглашены виднейшие ученые Европы. Их эксперименты стали прообразом современного слепого метода, заложив научные основы проверки показаний испытуемых. Вскоре комиссия обнародовала заключение. Вся лечебная сила месмеризма «по сути своей является плодом возбужденной фантазии больных», — утверждалось в нем.
Любопытно, что в том же 1785 году термин «плацебо» официально вошел в медицинский лексикон. Во втором, расширенном издании Нового медицинского словаря Джорджа Модерби он трактуется как «примитивный способ лечения или знахарское снадобье». Хотя особого осуждения здесь вроде бы нет, такое определение, скорей всего, могло послужить «черной меткой», указывая на обманную природу плацебо, поскольку слово это издавна имело негативную окраску. Латинский глагол placebo, означающий «понравлюсь» или «ублаготворю», у европейцев связывался с лицемерным угодничеством и корыстолюбием еще со Средневековья, когда жадные клирики выманивали последнюю монету у похоронных процессий, дабы над покойником был пропет псалом, значащийся в латинской Библии под номером 116. Один из его стихов начинается словами: Placebo Domino in regione vivorum («Благоугожду пред Господем во стране живых»). К 1811 году, когда вышло очередное издание медицинского словаря под редакцией Роберта Хупера, уничижительный смысл уже прочно устоялся; там о плацебо было сказано: «Определение, прилагаемое к любому средству, если таковое приносит пациенту более утешения, нежели пользы». Не ведали тогдашние клиницисты, что пользы от плацебо может быть не меньше, чем утешения.
Это знание, как нередко случается в науке, существовало прежде, но затерялось в веках. С действием плацебо определенно были знакомы античные греки. Платон в 380 году до нашей эры сочинил диалог «Хармид»; там фракийский врач, наученный мудрым царем Залмоксидом, говорит Сократу: «Как не следует пытаться лечить глаза отдельно от головы и голову — отдельно от тела, так не следует и лечить тело, не леча душу». Залмоксид же утверждал, что «у эллинских врачей именно тогда бывают неудачи при лечении многих болезней, когда они не признают необходимости заботиться о целом, а между тем если целое в плохом состоянии, то и часть не может быть в порядке».
«Потому-то и надо прежде всего и преимущественно лечить душу, если хочешь, чтобы и голова и все остальное тело хорошо себя чувствовали. Лечить же душу, дорогой мой, должно известными заклинаниями, последние же представляют собой не что иное, как верные речи: от этих речей в душе укореняется рассудительность, а ее укоренение и присутствие облегчают внедрение здоровья и в области головы, и в области всего тела»[20].
Платон был прав: слово имеет большую силу. Если врач с уверенным видом описывает свои действия и предсказывает результат — «произносит заклинание», как говорит французский психиатр Патрик Лемуан, — то его слова и впрямь могут сотворить чудо.
Вот пример «заклинаний» из собственного врачебного опыта Лемуана: я вам выпишу английскую соль, и она отлично успокоит ваши нервы. Английская соль, она же сернокислая магнезия, используется в основном как слабительное и желчегонное средство, а в списках патентованных транквилизаторов вовсе не значится; в этом смысле она годна разве что от похмелья, да и тут помогает лишь косвенно. Однако общая нехватка магния в организме может вызывать симптомы невротического характера, и у европейских клиницистов слабительная соль нередко служит, по словам Лемуана, «прививкой от невроза». Пациенты же не просто довольны, но действительно идут на поправку, и, если курс лечения прервать, состояние ухудшится вновь. Без малого 250 лет существует доказательная медицина — а колдовство все еще остается в силе.
В 1954 году в одной из публикаций английского медицинского журнала «Ланцет» утверждалось, что плацебо может приносить пользу лишь «отдельным пациентам, невежественным либо неадекватным». Сегодня такое прозвучало бы, можно сказать, комично. По данным Энн Хелм из Орегонского университета здравоохранения и естественных наук, от 35 до 45 процентов врачебных предписаний включали плацебо. Эта оценка относится к 1985 году, а в 2003-м результаты опроса около восьмисот датских врачей, опубликованные в английском медицинском журнале «Обследование и медицинские профессии» («Evaluation and the Health Professions»), показали, что почти половина из них применяли плацебо до десяти или более раз в год. Аналогичный обзор клинической медицины в Израиле, помещенный в следующем году в «Британском медицинском журнале», установил, что шестеро из каждых десяти тамошних медиков выписывали пациентам плацебо; более половины — каждый месяц или чаще. Среди израильских врачей, пользовавшихся этим методом, 94 процента высоко оценили его действенность.
Плацебо почти не встречаются в «химически чистом» виде. Ведь не станет же доктор посылать пациента в аптеку за сахаром и солью; да тот может и сам разгадать уловку, если привычен разбираться в лечении. Нет, обычно врачи выписывают рецепты, в которых есть хотя бы малая толика настоящих лекарственных средств — но совсем не обязательно от вашего конкретного недуга.
Хитрость банальная, но она подрывает корпоративную солидарность медиков. Некоторые врачи считают подобную практику неэтичной и даже опасной. Мало того что она вводит в заблуждение страдающих людей, так еще понуждает к сообщничеству специалистов из смежной отрасли. В конце концов, что делает больной с полученным рецептом? Относит в аптеку. А там провизору воленс-ноленс приходится поддержать игру. В одной статье в «Журнале Американской фармацевтической ассоциации» даже был расписан ее типовой сценарий. Опознав в рецепте плацебо, провизор вручает готовое лекарство со словами: «При таких недомоганиях мы обычно даем более сильные дозировки, но доктор считает, что в вашем случае лучше всего подействует эта». Сверх того он может предупредить пациента о возможности побочных эффектов. Либо вовсе уклониться от комментариев.
Если вас задевает подобное лицемерие, успокойтесь: никаким мошенничеством здесь не пахнет. Врач с фармацевтом просто делают все возможное ради вашего здоровья. Вы доверились их опыту, иначе не пошли бы к ним лечиться. А опыт этот учит, что плацебо поможет наверняка — хотя никто не знает в точности как и почему. Вера в доктора может стать наилучшим лекарством. Такова природа плацебо, что для исцеления с его помощью необходим маленький обман. Считать ли его аморальным? Вот тут единого мнения нет.
Этические проблемы плацебо обсуждаются давно и безрезультатно; в то же время все научные исследования этого эффекта появились в последние десятилетия. Самый общий вывод состоит в том, что действие плацебо каким-то образом связано с биохимией организма. Стандартная модель подобных тестов требует изначальных страданий пациента (первый опыт касался удаления коренных зубов). Однако столь экстремальные условия не обязательны. Единственно непреложное средь них — тот самый маленький обман.
