Павел Власов - Беседы о рентгеновских лучах (второе издание)
А если еще экран ползет кверху или книзу из-за того, что не сбалансирован противовесом, если он катится влево или вправо, потому что штатив перекошен, если изображения наслаиваются друг на друга, так как кассеты «проскакивают», если ширма может рухнуть при каждом движении, если. Хватит! Никаких «если» там, где речь идет о судьбе пациента. Иначе все эти «мелочи», суммируясь, уподобятся ложке дегтя в бочке меда.
И пойдут насмарку огромные затраты государства на современную рентгеновскую технику, которая становится все дороже. Главное же, проиграет здравоохранение, не поднимется качество медицинской помощи населению.
Действительный член Академии медицинских наук СССР И. Давыдовский, лауреат Ленинской премии, сетовал, что 15–16 процентов диагнозов в клиниках оказываются неверными и, кроме того, 14 процентов — неточными. Такую пропорцию констатировали и зарубежные авторы. Не сказалось ли здесь отсутствие НОТ?
Правда, приведенные цифры несколько устарели: они взяты из книги «Хирургические ошибки» Н. Краковского и Ю. Грицмана, выпущенной в 1967 году. Возможно, с тех пор положение вещей улучшилось.
Но как и тогда, остается в силе высказывание авторов об истоках таких погрешностей на примере собственных упущений: «Мы можем откровенно признаться в том, что многие из этих личных ошибок, конечно, можно было бы предупредить, если бы у нас в дни нашей молодости было больше теоретических знаний, практического опыта, а главное — умения организовать правильно свой труд».
Одним из обязательных элементов научной организации труда на современном этапе является комплексирование.
Возможности рентгенологии в диагностике различных заболеваний сегодня практически не ограничены.
Вопрос только в том, целесообразно ли во всех без исключения случаях применять весь комплекс средств, которыми она располагает.
Можно быть патриотом своего метода, специальности, но это совсем не мешает оставаться честным человеком. Нельзя из метода делать панацею, как бы он ни был хорош, иначе он будет скомпрометирован. Каждый метод имеет свои возможности, пределы показания и противопоказания.
Нужно учитывать, что развивается не только рентгенология, но и другие дисциплины, другие методы исследования: лабораторные, биохимические, эндоскопические и пр., которые часто оказываются более простыми, дешевыми, менее обременительными для больного, а в ряде случаев более эффективными.
Сейчас разработано такое большое количество методов исследования, что, если их применить на одном пациенте, не выдержит не только больной, но даже самый здоровый человек. Недаром говорят: для того чтобы лечиться, нужно иметь крепкое здоровье.
Сегодня при обследовании больных уже невозможно придерживаться старого методологического принципа «от простого к сложному». С каждым годом все острее ставится вопрос необходимости выбора наиболее рационального, оптимального для данного случая комплекса диагностических средств, позволяющего идти к диагнозу кратчайшим путем с наименьшими затратами времени, материальных средств, духовных и физических сил больного.
Переоценка возможностей метода так же вредна, как и его недооценка. За излишнюю самоуверенность врача часто расплачивается больной. И рентгенолог, и терапевт, да и сам больной опасно заблуждаются, полагая, что раз при рентгенологическом исследовании ничего не найдено, значит, нет серьезного заболевания. Никак не простительно взваливать на рентгенолога непосильные задачи.
Мы сталкиваемся подчас с непреодолимыми трудностями в распознавании рака легкого. У больного сухой надсадный кашель, да еще прожилки крови в мокроте — признаки, характерные для рака легкого. В дополнение ко всему в мокроте обнаруживаются клетки, подозрительные на рак, а на рентгенограммах нет ничего.
Отчетливо представляя пределы возможностей рентгенологического метода, сегодня именно рентгенологи как никогда остро ставят вопрос о необходимости выработки оптимальных диагностических комплексов на основе четкой регламентации показаний и последовательности применяемых диагностических средств с учетом информативности каждого из методов и характера заболевания.
Комплексность — это один из основных методологических принципов современной диагностики. Причем под комплексностью подразумевается не параллельное и независимое использование различных методов. Комплексность — это четкая регламентация используемых методов с учетом их возможностей и особенностей течения болезни.
Давайте посмотрим, как срабатывает этот тезис в диагностике заболеваний желудка. Среди всех органов пищеварения, желудок — основной объект рентгенологического исследования. Причина этого в высоком удельном весе заболеваний желудка.
Желудок чутко реагирует на все изменения в организме. Больны ли у человека легкие, сердце или почки, первым делом пропадает аппетит, а нередко появляются боли в подложечной области. У человека тяжелая травма, обширный ожог, опухоль надпочечника или поджелудочной железы, а в желудке развивается язва с резким сопутствующим воспалением. Вот почему исследованию желудка придается столь серьезное внимание.
Больные очень серьезно относятся к исследованию желудка. Без рентгена слова и назначения лечащего врача звучат неубедительно. И для этого есть серьезные основания, ибо диагностика желудочных заболеваний приобретает достоверность только после того, как рентгенологическое исследование обнаружило одно и исключило все прочие заболевания.
Вместе с тем было бы ошибкой любую боль в подложечной области рассматривать как проявление желудочного заболевания. Здесь находится поджелудочная железа, которая, воспаляясь, дает резкие боли. Здесь расположены регионарные лимфатические узлы, собирающие лимфу от всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в эти узлы поступают не только пищеварительные соки, но также некоторые токсические вещества и даже болезнетворные микробы.
Здесь же находится солнечное сплетение — самое мощное из всех нервных сплетений организма; оно болезненно реагирует на любой патологический процесс, в каком бы органе живота или забрюшинной области он ни находился.
Задача рентгенолога в этих случаях исключить первичное заболевание желудка, направить обследование больного по другому пути, чтобы найти основной недуг. К сожалению, задача не всегда оказывается легкой. Не обнаружив в желудке причины болей, рентгенолог нередко ставит себя и лечащего врача в затруднительное положение. Больного нужно лечить, а диагноза нет. Очень часто совершенно не опасные для жизни состояния (надо сказать, полностью еще не изученные) сопровождаются стойкими болями, которые на протяжении многих лет беспокоят больного, существенно не снижая общего самочувствия и работоспособности человека. В таких случаях лечащий врач и пациент, естественно, осаждают рентгенолога, требуя от него точного диагноза.
Иногда рентгенолог под давлением лечащего врача идет по пути наименьшего сопротивления. Обнаружив сомнительное утолщение складок слизистой оболочки, ставит безобидный, но удобный, так сказать, дежурный диагноз — гастрит, после чего все остаются довольны. Назначенное лечение нередко приносит больному облегчение, и это его тоже устраивает.
Ошибочная концепция, основанная на сомнительных, но однозначно расцененных рентгенологических данных, может повредить больному. Причем одинаково опасны как недооценка, так и переоценка возможностей рентгенологического метода исследования. Представленная ниже история болезни в этом отношении весьма поучительна.
Мужчина 42 лет почувствовал неприятные ощущения в подложечной области, возникающие вскоре после еды. К врачу не обращался. Спустя три месяца в связи с оформлением санаторно-курортной карты проходил рентгенологическое исследование желудка: обнаружилось неравномерное утолщение складок слизистой оболочки.
Подобное состояние встречается довольно часто, в большинстве случаев оно протекает безобидно, одни его расценивают даже как вариант нормы, другие считают гастритом. Тем не менее рентгенологи знают, что за этой картиной банального гастрита может скрываться менее выраженное, но грозное заболевание — рак.
Рентгенолог знал, что рак желудка в начале своего развития дает скудную и нехарактерную картину. Нередко вокруг маленькой, еле заметной опухоли развивается выраженный отек и перестройка слизистой оболочки, маскирующие начинающийся процесс. Все это рентгенологи теперь знают и потому не спешат ставить диагноз гастрита, пока не убедятся, что за ним не скрывается что-то более опасное.
Если бы рентгенолог на основании полученной им формальной рентгенологической картины поставил диагноз безобидного гастрита, как это ни странно, все были бы довольны. Престиж рентгенологии был бы поддержан, поскольку не понадобилось кланяться каким-то там уточняющим методам исследования. Больной без задержки получал санаторно-курортную карту и через несколько дней грелся под южным солнцем у самого синего моря, избегая пряных, острых блюд, с удовольствием и благоговея перед всемогуществом медицины, кушал предписанные ему паровые котлеты, запивая минеральной водой, ежедневно принимал физиотерапевтические процедуры и был бы вполне счастлив.
