Александр Анваер - Полный курс здоровья для всей семьи
В отделении реанимации, куда госпитализируют таких больных, проводят интенсивную терапию – переливание жидкостей, восстановление нормального электролитного состава крови и снижение уровня глюкозы введением дробных небольших доз инсулина. Лечить прекоматозное и коматозное состояние на дому нельзя ни в коем случае, так как само введение инсулина в этой ситуации может привести к опасным для жизни нарушениям сердечного ритма и другим осложнениям.
Если же у больного нарастают жажда и полиурия, но без нарушения сознания, то надо обратиться к врачу и, не откладывая, определить в лаборатории концентрацию в крови глюкозы. Кроме того, надо исследовать мочу на содержание в ней глюкозы и кетоновых тел (ацетона). На самом деле, ацетона как такового в крови и в моче при сахарном диабете почти нет – под этим словом понимают недоокисленные продукты сжигания жиров, которое становится более интенсивным на фоне недоступности глюкозы, которая без инсулина не может попасть в клетки. В основном, эти продукты представляют собой бета-оксимасляную кислоту и ацетоуксусную кислоту. Запах ацетона обусловлен тем, что эти вещества являются кетонами (как и ацетон).
После установления диагноза впервые выявленного сахарного диабета – ставить этот диагноз надо в стационаре, так как подбор лечения требует времени, тщательного наблюдения, быстрой оценки результатов и, в случае необходимости, немедленной коррекции назначенного лечения.
Кроме того, необходимо сразу же исследовать больного на предмет осложнений сахарного диабета 1 типа, к которым относятся микровангиопатии (поражения мелких сосудов), развивающиеся в почках (диабетическая нефропатия), глазах (диабетическая ретинопатия) и нервной системе (диабетическая нейропатия).
При сахарном диабете 2 типа первые симптомы тоже могут проявляться полиурией и жаждой, но симптомы эти выражены, как правило, не так сильно, и, более того, могут даже отсутствовать. В последнем случае диагноз ставят на основании лабораторных исследований – анализов крови и мочи на сахар. Обычно выявляют умеренное повышение уровня глюкозы крови натощак, а иногда у больного не происходит даже такого повышения, и сахар повышается только в течение дня, как правило, после еды. В таких случаях, при подозрении на сахарный диабет, или для его исключения, назначают так называемый гликемический профиль (анализ крови на сахар берут четыре раза в течение дня – с утра и до позднего вечера), или выполняют тест на толерантность к глюкозе (ТТГ). Для этого больному дают выпить натощак раствор, содержащий, в среднем, 75 граммов глюкозы в виде водного раствора с добавлением лимонного сока (чтобы не было противно пить). Анализ на сахар берут до приема глюкозы, через час и через два после него. По кривой изменения содержания сахара в крови можно судить о степени сохранности секреции инсулина или о полноценности его активности. Если исходно сахар был нормальным (то есть не превышал 6,2 ммоль/л), то, если через два часа после приема глюкозы уровень сахара не превышает 7,8 ммоль/л, то нарушения углеводного обмена нет. если уровень глюкозы через два часа превышает 11,0 ммоль/л, то можно говорить о клинически выраженном сахарном диабете. При промежуточных значениях речь идет о нарушении толерантности к глюкозе или о предиабете.
При установлении диагноза сахарного диабета 2 типа врачу приходится учитывать несколько обстоятельств:
1. Как правило, сахарный диабет развивается у людей зрелого, а чаще, пожилого возраста.
2. Жалобы могут быть неопределенными, и, часто, больной не жалуется на жажду и забывает упомянуть полиурию, так как расценивает необходимость один – два раза помочиться ночью всего лишь досадным проявлением старости. Обычно больной жалуется на слабость, вялость, апатию, общее недомогание.
3. Не надо также забывать о том, что сахарный диабет второго типа – это фактор риска атеросклероза и, следовательно, ишемической болезни сердца. Поэтому при появлении жалоб на давящие боли в груди при физической нагрузке или ее эквивалентах (выходе на холод, волнении, стрессе) надо непременно проверить кровь и мочу на сахар.
4. У пожилого больного может в некоторых случаях внезапно развиться картина, похожая на первые проявления сахарного диабета у молодых людей – полиурия, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота и кетоацидоз. В этих случаях надо активно выявлять какое-либо серьезное заболевание – пневмонию или инфаркт миокарда, так как при диабете клинические проявления этих заболеваний протекают стерто, но зато правилом является стремительная декомпенсация диабета (то есть резкое и значительное повышение концентрации глюкозы в крови).
5. Часто сахарный диабет манифестирует (впервые проявляется) совершенно неспецифическими симптомами. Это могут быть обменные нарушения – например, розовый лишай. Может развиться снижение либидо и импотенция (у мужчин) или нарушение менструального цикла и бесплодие (у женщин). У части больных первым симптомом может стать сильный кожный зуд или появление частых гнойничковых поражений кожи (фурункулез). Во всех этих случаях надо непременно проверять уровень толерантности к глюкозе, но, как говорится, находим только то, что ищем…
После выявления сахарного диабета необходимо, если речь идет о сахарном диабете второго типа, исследовать больного на наличие осложнений, характерных для диабета этого типа.
Если для сахарного диабета первого типа характерны микроангиопатии, то для диабета второго типа характерны макроангиопатии. То есть в первом случае речь идет о мелких сосудах (артериолах и капиллярах), а во втором – о крупных артериях. И по морфологии макроангиопатии – это атеросклеротические поражения, потому что диабет второго типа, приводя к ожирению и мобилизации жиров, способствует повышению концентрации в крови нашего старого знакомого – холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Порочный круг замыкается – сахарный диабет усугубляет течение атеросклероза, а атеросклероз, за счет ухудшения кровоснабжения тканей, ведёт к гипоксии и выбросу в кровь контринсулярных гормонов, что ухудшает течение сахарного диабета.
Лечение и профилактика этих осложнений, таким образом, требует, во-первых, компенсации углеводного обмена (нормализации содержания глюкозы в крови), а, во-вторых, профилактики и лечения ожирения, атеросклероза и его клинических манифестаций – ишемической болезни сердца, головного мозга и нижних конечностей.
Мало того, поскольку при декомпенсированном сахарном диабете второго типа имеют место и микроангиопатии (как следствие повышения вязкости крови и склонности к микроскопическим тромбам на фоне повышения вязкости крови из-за высокого содержания глюкозы – кровь становится довольно густым сиропом), то нарушается состояние периферических тканей – например, может развиться такое поражение нижних конечностей, как диабетическая стопа (гангрены пальцев стоп).
Тем не менее, главное в диагностике сахарного диабета – это выявление стойкого повышения уровня сахара крови (какими бы причинами это повышение ни было вызвано).
Нормальное содержание глюкозы в крови натощак колеблется от 3,8 до 5,8 ммоль/л (65–105 мг%). В настоящее время результаты анализа крови на сахар выдают в старых единицах очень редко, но, в таких случаях для перевода в новые единицы, надо разделить показатель в миллиграмм-процентах на 18; в результате получают показатель в миллимолях глюкозы на один литр.
Лечение сахарного диабета
В случае сахарного диабета 1 типа лечение заключается в назначении заместительной инсулинотерапии. Чем ее проводят? Всего пару десятилетий назад для инсулинотерапии использовали инсулины животных – быков, свиней, китов. Самым близким к человеческому является свиной инсулин, и его назначали при тяжелом течении диабета или при возникновении аллергических реакций на введение инсулинов других видов животных.
В настоящее время этой проблемы больше не существует, так как для лечения СД 1 типа используют исключительно человеческий инсулин или его модификации.
В чем заключается задача инсулинотерапии? В создании имитации ритма выделения инсулина бета-клетками островков поджелудочной железы в норме. То есть обеспечение базового содержания инсулина в крови и имитация пиков секреции в ответ на прием пищи или иное повышение концентрации глюкозы в крови.
Для этой цели были разработаны различные препараты инсулина.
1. Инсулины ультракороткого действия.
К препаратам этого типа относятся лизпро и аспарт. Эти инсулины вводят подкожно в прописанных врачом дозах. Действие такого инсулина начинается через 15 минут, пик действия развивается через полчаса-два часа, а общая продолжительность действия составляет не более трех-четырех часов. Смысл назначения – имитация пиков секреции инсулина в ответ на прием пищи.
