Дэвид Агус - Завтра начинается сегодня. Как воспользоваться достижениями anti-age медицины
Отчет о секвенировании генов опухоли у пациента с продвинутой стадией рака мочевого пузыря.
Давайте посмотрим на результат еще одного молекулярного теста; у этого пациента рак мочевого пузыря.
Судя по молекулярному тесту, у пациента есть надежда: обнаружено четыре генетических дефекта, связанных с раком, и для одной из мутаций существуют четыре терапии, одобренные FDA. Они могут помочь, правда, эти лекарства одобрены для применения при других видах рака. И, хотя для трех других мутаций известных терапий не существует, сейчас идут клинические испытания, к которым он (или она) может присоединиться. Хочу указать, что, если лекарство не одобрено FDA для лечения конкретной болезни или состояния, это не значит, что врач не может прописать его «не по инструкции». Сразу внесу ясность: если лекарство применяется не по инструкции, это отнюдь не всегда значит, что оно опасное или непроверенное. Некоторые лекарства применяются не по инструкции только потому, что фармацевтические компании решили не тратить дополнительные деньги и усилия, необходимые, чтобы получить одобрение FDA на применение лекарства против определенной болезни – особенно когда речь заходит о редких заболеваниях, которыми страдает лишь горстка людей.
Многие методы лечения рака – это как раз использование «не по инструкции» лекарств, одобренных FDA. Например, многие комбинационные терапии, с помощью которых мы лечим лимфому, рак груди и рак кишечника, не одобрены FDA для лечения именно этих конкретных раков. Лекарства, применяемые не по инструкции, могут помочь многим пациентам, но их не всегда оплачивают страховые компании. Представьте ситуацию: этот пациент с раком мочевого пузыря получает из лаборатории вышеприведенный анализ. Его врач, изучив генетический профиль, рекомендует ему лекарство, но страховая компания говорит, что не будет его оплачивать, а лекарство стоит 100 000 долларов в год или даже больше. В онкологии сейчас такое встречается сплошь и рядом.
Когда-то каждый год появлялась лишь жалкая горстка новых лекарств, но сейчас даже в моей отрасли они поставлены практически на поток. За последние десять лет таргетная терапия лекарствами вроде иматиниба (гливек) и трастузумаба (герцептин) стала стандартом в лечении нескольких видов рака. Эти лекарства атакуют клетки рака, наводясь на специфические молекулярные изменения, заметные только в этих клетках. Сейчас на сцену вышла еще и иммунотерапия, которая позволяет выиграть несколько месяцев, а иногда и лет, так что в скором времени медицина войдет в новую фазу, когда сами клетки станут живыми «лекарствами». Это назвали третьим столпом медицины [11]. Лекарства, полученные благодаря синтетической химии, были первым столпом. Затем, когда в 1978 году компания Genentech научилась производить инсулин в бактериях, случилась революция белковых лекарств. Теперь же лекарственные компании надеются использовать в качестве лекарств наши собственные клетки. В случае с Т-лимфоцитами вообще есть чуть ли не неопровержимые доказательства, что некоторые раки с их помощью можно вылечить вообще без побочных эффектов, за исключением высокой температуры. И если эти результаты будут подтверждены, то тестирование генно-модифицированных Т-лимфоцитов для лечения рака крови может привести к довольно быстрому одобрению этого метода лечения со стороны FDA. Возможно, понадобится всего семь лет, тогда как в среднем для одобрения нового лекарства требуется почти четырнадцать.
Еще одна хорошая новость: более быстрый доступ к экспериментальным лекарствам означает, что они успеют помочь большему числу людей, страдающих серьезными или опасными для жизни заболеваниями. В 2015 году FDA упростило процесс приобретения врачами подобных лекарств; раньше доктор тратил сотню часов, заполняя все формы, необходимые для подачи заявки на экспериментальное лечение, сейчас же на все тратится не больше часа. Не каждый пациент, который хочет лечиться экспериментальным лекарством, может его получить. Пациент имеет право на экспериментальное лечение только в том случае, если нет никаких других известных способов диагностировать или лечить его болезнь и у него нет возможности поучаствовать в клиническом испытании экспериментального лекарства. Кроме того, требуется оценить риск и продемонстрировать, что вероятный риск от болезни выше, чем вероятный риск от экспериментального лекарства. Наконец, доктор должен гарантировать, что производитель лекарства готов его предоставить. FDA не может заставить производителя выдать лекарство кому бы то ни было; агентство лишь устанавливает правила выдачи. FDA удовлетворяет подавляющее большинство заявок в течение нескольких дней или даже часов.
Впрочем, в будущем фармацевтическим компаниям все равно придется отвечать на много трудных вопросов, и первый из них – ценообразование. В нынешней системе каждая таблетка или укол обладают определенной стоимостью. Чем дольше пациент получает лечение, тем дороже оно стоит. Таким образом, затраты размываются по долгому периоду. Но вот новые лекарства, возможно, придется давать всего один раз, и, соответственно, у фармацевтических компаний будет, так сказать, «единственная возможность» получить прибыль. Какую цену назначать за такое лечение? Никто пока еще не знает, как персонализированную клеточную терапию можно вывести на масштабный коммерческий уровень. Когда-нибудь, возможно, мы сможем, например, поставить на поток иммунотерапию и производство Т-лимфоцитов или даже заниматься генной инженерией прямо у постели пациента, причем так, чтобы не обанкротился ни пациент, ни компания – производитель Т-лимфоцитов. Некоторые лаборатории работают над инструментами, вводящими генетический материал в клетки с помощью электрических разрядов или давления. Другие показали, что уже умеют выращивать Т-лимфоциты в чашке Петри и с их помощью лечить мышей, то есть, возможно, в скором времени появятся целые фабрики Т-лимфоцитов. Сейчас, впрочем, во всех клинических испытаниях для производства Т-лимфоцитов используются собственные клетки пациента, а процесс создания этих особых клеток трудоемок и дорог.
Приближается время, когда иммунотерапия будет поставлена на поток. Генные инженеры будут работать прямо у постели больного, при этом не разорятся ни пациент, ни компания – производитель Т-лимфоцитов.
Ни одно из этих препятствий не кажется непреодолимым. Более того, они, может быть, даже помогут нам лучше узнать о человеческом теле и о болезнях вроде рака, когда мы станем развивать новые технологии и искать способы снизить их стоимость.
В 1970 году Ричард Пето, британский эпидемиолог, показавший научному миру важность метаанализа, и ведущий эксперт по смертям, связанным с курением табака, сформулировал парадокс, названный его именем. Парадокс Пето звучит так: размер животного никак не коррелирует с его заболеваемостью раком. Слон в восемьдесят раз больше человека, соответственно, и клеток у него во столько же раз больше, но слоны болеют раком очень редко. То же можно сказать о китах и вымерших мамонтах.
Это кажется совершенно нелогичным, потому что чем больше в организме клеток, тем выше вероятность мутации и, соответственно, образования раковой опухоли. Так что этот феномен вызывается каким-то другим процессом – и в 2015 году мы наконец-то узнали, в чем может быть дело: две команды ученых независимо друг от друга обнаружили, что в слоновьих клетках 20 копий (40 аллелей) гена p53 – знаменитого ныне гена, связанного с защитой от рака. У людей всего одна копия (2 аллели) этого гена [12]. Более того, ген p53 даже называют «хранителем генома» [13]. Именно так мы называем ген, подавляющий опухоли. У него три известные функции:
1) он запускает механизмы репарации ДНК, когда чувствует, что ДНК отклонилась от первоначального генома;
2) он останавливает деление клеток, обнаружив изменения в ДНК, что делает ремонт ДНК более эффективным;
3) он запускает механизм клеточного саморазрушения, когда в ДНК слишком много мутаций и исправить их невозможно.
Большинство опухолей у людей связано с мутацией в одной или обеих аллелях гена p53. Потеря одной из аллелей приводит к синдрому Ли – Фраумени: риск заболеть раком повышается более чем до 90 %, первичных опухолей возникает сразу несколько, причем рак может развиться уже в раннем детстве. Хотя пока еще точно не доказано, что дополнительные гены p53 повышают сопротивляемость слонов к раку, новые исследования, которые, возможно, это подтвердят, могут привести к созданию новых лекарств, имитирующих работу гена p53, и новых методов профилактики рака у людей.
Меня часто обвиняют в том, что я отношусь к любым открытиям в медицине с детским восторгом. Я радуюсь малейшим, самым тривиальным научным открытиям, заслуживающим публикации в престижном журнале, но при этом совершенно не интересным среднему человеку, потому что они ничего не лечат. Один из примеров – как раз разница в количестве генов p53 у людей и слонов. Но многие просто не понимают, что такие маленькие победы, незначительные с виду моменты, когда мы тихо кричим «Эврика!», на самом деле – нечто намного большее, чем сумма отдельных составных частей. Они цепляются одна за другую и шаг за шагом подводят нас все ближе к лекарствам, в которых мы так отчаянно нуждаемся.
