Нурали Латыпов - Страна премудрых пескарей. Очерки истории эпохи

Сейчас наша страна – как и весь мир – перестраивается по логике финансовых игр. Понятно, логика эта не вполне ущербна: как ни крути, деньги зарабатывает в конечном счёте всё то же производство. Фраза «зарабатывает только отдел сбыта, а все остальные лишь тратят» – на самом деле ехидная шутка руководителя, прекрасно понимающего реальную структуру вверенного ему хозяйства. Только самые замшелые либертарианцы могут воспринять эту шутку как руководство к действию. Но вот, к сожалению, воспринимают.

Увы, сейчас экономический блок правительства РФ действительно пытается сократить сеть лечебных учреждений и учебных заведений до уровня, определяемого всего лишь текущим платёжеспособным спросом. Бесплатное здравоохранение, как и бесплатное образование, пытаются сократить на том основании, что, мол, в бюджете нет денег. Между тем совершенно понятно: если мы не будем производить новые средства производства (в данном случае – новых работников надлежащего уровня образованности и здоровья), то и денег в бюджете с каждым годом будет всё меньше и меньше.

Теоретически не исключено, что какая-то часть лечебных и учебных организаций, унаследованных с советских времен, действительно работает неэффективно или в данный момент вовсе не нужна – например, в силу запустения многих населённых пунктов усилиями печально прославленной руки рынка. Но даже в таких случаях надо прежде, чем закрывать то или иное учреждение, подумать: а не лучше ли всё-таки позаботиться о том, чтобы соответствующий населённый пункт снова обрёл задачи для работы в полном объёме.

В мегаполисах же, вроде Москвы, вполне очевидно: народу вполне достаточно, чтобы заполнить превеликое множество лечебных учреждений. Мы уж и не говорим о том, что по крайней мере с середины 1920-х годов и по сей день именно столичная медицина включается в работу при значительных бедствиях в любом конце страны, именно в Москву вывозят поездами и самолётами пострадавших в катастрофах или страдающих особо сложными болезнями, так что перекладывать всё московское здравоохранение на плечи местного бюджета попросту антигосударственно. Да и школы с детскими дошкольными учреждениями после демографического провала в лихие девяностые теперь снова заполняются – так что приходится строить (не только в мегаполисах) новые детские сады и школы взамен тех, что были тогда переданы различным коммерческим и чиновничьим структурам.

Полагаем, самая эффективная реакция на деятельность нынешних эффективных менеджеров должна быть очень проста – пусть они сами будут впредь (и на нынешней службе, и после ухода с неё) обязаны учиться, лечиться, учить и лечить своих родных и близких только в той сети учреждений, что остаётся после их деятельности по выжиганию почвы, на которой должна расти страна в целом и экономика в частности. Надеемся, это не слишком жестоко.

Даже с точки зрения самих либертарианцев положение катастрофическое. Вот, например, статья, опубликованная 2015.08.05 в газете «Ведомости», в целом придерживающейся именно этого учения.

Сегодня российское общество пытается понять, что происходит в отечественном здравоохранении. Почему растёт смертность населения, почему всё труднее получить бесплатное лечение и дорожают лекарства, почему медицинских работников увольняют, а оставшиеся еле справляются с возросшей нагрузкой. «Народный фронт» и Счётная палата бьют тревогу – реформы, проводимые в отрасли, снижают доступность и качество медицинской помощи. Минздрав убеждает нас, что процесс идёт в правильном направлении. Ведомство объясняет рост смертности старением населения, эпидемией гриппа, «халатностью» регионов, а также «неправильным форматом работы» врачей. Население реагирует на происходящее ростом числа жалоб – в 2014 г. их поступило в Росздравнадзор в 1.5 раза больше, чем годом ранее.

Эксперты винят в проблемах здравоохранения кого и что угодно: одни – наличие страховой медицины, вторые – наоборот, отсутствие оной (т. е. обсуждают, как доводить финансы до медицинских учреждений, а не сколько их), третьи обвиняют врачей. Об обустройстве российского здравоохранения рассуждают представители всех профессий, в особенности экономисты и финансисты. Даже Минфин и тот не остался в стороне. Он настаивает на том, что бюджетная сеть в здравоохранении избыточна, что пациенты слишком часто повадились лечиться в стационарах, да и залёживаются в них надолго (доклад Минфина «Об основных направлениях повышения эффективности расходов федерального бюджета»). Кому же верить, спросите вы? А верить нужно только научно обоснованным данным.

Миф первый: о том, что смертность в России выросла из-за старения населения. В РФ общий коэффициент смертности (ОКС, или число умерших на 1000 населения в год) за пять месяцев 2015 г. возрос на 1.8 %. Но это не связано со старением. Во-первых, в России с 2006 по 2015 г. доля граждан старше трудоспособного возраста увеличивается почти с одинаковым темпом – в среднем на 0.4 % в год. Однако ОКС в период 2006–2013 гг. снижался и только в 2015 г. резко возрос. Во-вторых, с 2009 по 2015 г. увеличивалась доля детей от 0 до 15 лет со среднегодовым темпом на 0.26 %. Это должно было способствовать снижению ОКС, поскольку коэффициенты смертности у детей значительно ниже, чем у тех, кому за 60 лет. Но в 2015 г. этого не произошло. В третьих, для того чтобы компенсировать рост смертности, связанный со старением населения, необходимо было принимать меры – например, развивать реабилитацию, сестринский уход, социальную помощь. Именно так и делали в «старых» странах Евросоюза, где за последние 20 лет доля населения старше 65 лет выросла с 15 до 18 %. В итоге ОКС за этот период у них снизился на 9 %. Наконец, возникает вопрос: если было известно о влиянии фактора старения на ОКС, то почему Минздрав в «Программе развития здравоохранения до 2020 г.» запланировал снижение этого показателя в 2015 г. до 12.5 случая на 1000 населения?

Реальность же такова, что в России из всех факторов, которые за последние два года могли повлиять на рост смертности, только один изменился к худшему – снизилась доступность медицинской помощи. Согласитесь, сезонные эпидемии гриппа происходят каждый год, экологическая обстановка в стране прежняя, регионы вряд ли в 2015 г. стали более «халатными» (по Минздраву), чем в предыдущие годы. Потребление алкоголя, по данным Минздрава, за пять лет сократилось на 30 %, а доля курящего населения снизилась на 1.7 %, что, наоборот, должно было привести к снижению смертности. А вот разрушительные реформы, которые проводились в отрасли в 2013–2014 гг. и продолжаются по сей день, привели к сокращению числа медицинских кадров и стационарных коек, отчуждению зданий государственных лечебных учреждений. По данным фонда «Здоровье», в 2014 г. число врачей сократилось на 19 200 человек, а число коек – на 30 000. И это при том, что в РФ в 2013 г. дефицит врачей уже составлял не менее 40 000 человек, а число коек было на 25 % ниже необходимого. За два последних года число медицинских учреждений сократилось на 1300 (15 % общего числа). Прибавьте к этим «реформам» сокращение госрасходов на здравоохранение (на 9 % в 2014 г. и на 20 % в 2015 г. в ценах 2013 г.). И это при том, что в 2013 г. в РФ эти расходы в сопоставимых ценах были в 1.5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, имеющих близкий ВВП на душу населения в год. Вот вам и истинная причина роста смертности в стране. Ведь очевидно: чем меньше средств на бесплатную медицину, тем меньше бесплатных лекарств, расходных материалов, операций и диагностических исследований. Чем меньше число врачей и коек, тем меньше доступность медицинской помощи.

Миф второй: система здравоохранения на здоровье населения не влияет. Из года в год большинство экспертов повторяют, что от деятельности системы здравоохранения здоровье населения (а значит, и смертность) зависит только на 15–20 %, хотя сегодня у этого тезиса нет никаких доказательств. Например, именно так утверждали Владимир Назаров и Наталья Сисигина на этих страницах («Воскрешение динозавра», «Ведомости» от 2015.07.13). Какой удобный тезис: раз здоровье населения страны слабо зависит от здравоохранения, то нечего на него и тратиться. Есть доказательства тому, что в бедных системах здравоохранения, как в России, смертность населения напрямую зависит от уровня государственного финансирования здравоохранения. Например, у нас в период с 2005 по 2013 г. в ответ на ежегодное увеличение госрасходов на бесплатную медицину на 2 % в постоянных ценах ОКС снижался на 1 %. У богатых же систем здравоохранения, где госрасходы на душу населения составляют более $2000 по ППС в год, такой зависимости нет. Это и понятно: при таких деньгах, как на Западе, всего вполне достаточно – лекарств, коек, врачей и бесплатной помощи. Однако Минфин настаивает на том, что в российском здравоохранении надо сокращать число медицинских работников и стационарных коек, а самим врачам побольше работать.