Сергей Кара-Мурза - Кремль. Отчет перед народом
Но Путин продолжает: «Потребность в высокотехнологичной медицинской помощи сейчас удовлетворяется на 60 %, хотя еще несколько лет назад такие услуги были доступны только каждому десятому гражданину нашей страны».
Каковы параметры, индикаторы и критерии, с помощью которых сделаны эти выводы? Речь идет об измерении сложного и плохо формализованного явления, в описании которого все понятия размыты, – и вот, без всяких ссылок на методологию и методики объявляется точный результат – 60 %. Он вызывает большие сомнения. В каких документах и в какой форме фиксируется потребность в медицинской помощи, которую медицинское учреждение не удовлетворяет по причине ее «недоступности»?
Не сказано, каким образом удалось «за несколько лет» поднять «удовлетворение потребности» с 10 % до 60 %? Откуда взялись в России все эти «высокие технологии» – оборудование, материалы, квалифицированные специалисты? Как могло общество всего этого не заметить?
Как объяснить, что на субъективном уровне не ощущается такого резкого улучшения здравоохранения? Напротив, нарастает ощущение прогрессирующего неблагополучия в массовом здравоохранении из-за его бюрократизации, нехватки средств и снижения квалификации и мотивации персонала.
«Правительство в сфере страховой медицины добивается прежде всего… четкого определения объемов финансового обеспечения госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи на основе единых стандартов и подходов».
Что имеется в виду? Как может «госгарантия оказания бесплатной медицинской помощи» базироваться «на основе единых стандартов и подходов»? Медицинская помощь по определению должна соответствовать конкретному заболеванию конкретного пациента. Судя по утверждению, правительство озабочено не тем, чтобы врачи лечили болезнь, а чтобы они расходовали полагающийся «объем финансового обеспечения госгарантий». При этом теряет смысл само понятие «здравоохранение». Разве охранение здоровья от болезни исходит из лимитов, выведенных на основе единых стандартов? Здравоохранение – система коммунальная, а не индивидуальный рацион услуг. Если бы каждый требовал положенную ему по единому стандарту сумму, то большинство тяжелобольных просто умерли бы.
Требуется разъяснение этого важного пункта, он звучит слишком угрожающе, тем более в свете следующего тезиса: «Это даст возможность оказывать медицинскую помощь людям в строгом соответствии с государственными стандартами».
Впервые объявлено о столь необычном намерении правительства. Принцип здравоохранения – оказывать медицинскую помощь «в строгом соответствии с медицинскими показаниями». Этот принцип отвергается?
* * *Далее: «В 2009 году мы не только решали неотложные проблемы, но и не теряли времени для системных преобразований». Какие из проведенных в 2009 г. преобразований правительство считает «системными»? Из всех перечисленных в Отчете дел выбрать системные преобразования очень непросто.
В ряде приведенных утверждений очень неопределенной является мера. Но в некоторых случаях нарушение меры столь значительно, что возникает несоизмеримость в структуре утверждения. Вот примеры таких случаев: «За 2008–2009 годы Фонд реформирования ЖКХ вложил 166 млрд. рублей в капитальный ремонт многоквартирных домов и расселение аварийного фонда. Отремонтированы дома, в которых проживает – конечно, это была крупномасштабная работа, да она и продолжается – 11 млн. 300 тысяч человек. В новые квартиры въехали либо оформляют документы на переселение 165 тысяч семей».
Утверждается, что на 166 млрд. рублей сделан капитальный ремонт многоквартирных домов, в которых проживают 11 млн. 300 тысяч человек. В среднем по России на 1 человека приходится около 20 м2 жилья. Значит, сделан капитальный ремонт жилищного фонда площадью 226 млн. м2. Выходит, стоимость ремонта 1 м2 составила 735 руб. Между тем, согласно опубликованной официальной смете капитального ремонта на 2008 г., цена ремонта 1 м2 в среднем по России составляла 19,5 тыс. руб. Это в 26,5 раза больше того, что затратил Фонд реформирования ЖКХ.
Даже если предположить, что кроме Фонда реформирования ЖКХ примерно такую же сумму в ремонт вложили региональные бюджеты (о чем в Отчете не сказано), все равно величина вложенных средств и реальная стоимость ремонта несоизмеримы между собой.
В Отчете уточняется: «В этом [2010] году на программы Фонда будет направлено 85 млрд. рублей. Это позволит провести капитальный ремонт в 26 тысячах многоквартирных домов площадью 60 млн. кв. метров и переселить из аварийного жилья еще несколько десятков тысяч человек».
Иными словами, и в 2010 г. стоимость капитального ремонта оказывается менее 1 тыс. руб. за 1 м2 (поскольку на 85 млрд. руб. предполагается часть жителей аварийных домов, не поддающихся ремонту, расселить в новые квартиры). На 1 тысячу рублей трудно сделать и косметический ремонт 1 метра жилья, а капитальный ремонт включает в себя ремонт несущих конструкций, замену кровли и инженерных коммуникаций.
В этом разделе Отчета налицо нестыковка количественных данных.
Сходная несоизмеримость присутствует в утверждении, посвященном основным фондам здравоохранения. В Отчете сказано: «Сегодня более 30 % всех лечебных учреждений страны находятся в аварийном или требующем капитального ремонта состоянии. И это несмотря на все то, что уже было сделано в рамках национального проекта. Многие поликлиники и больницы не имеют достаточного оборудования для оказания медпомощи в соответствии с современными требованиями. Поэтому в течение двух ближайших лет мы выделим около 300 млрд. рублей на приведение всей сети здравоохранения страны в порядок».
Понятно, что 300 млрд. руб. – это сумма, которую правительство посчитало возможным выделить на то, чтобы разрешить самые критические угрозы, возникшие из-за износа основных фондов. Но зачем говорить, что эти средства даны «на приведение всей сети здравоохранения страны в порядок»? Ведь масштаб проблемы и размер выделенных средств несоизмеримы. Чтобы определить масштаб проблемы, надо было бы сказать, сколько денег «недовложили» в сеть здравоохранения за 20 лет по сравнению с нормальными затратами на ее воспроизводство (на строительство, капитальный ремонт зданий и сооружений, на содержание и обновление приборов и оборудования).
В России около 50 тыс. больниц, поликлиник и других лечебных учреждений. 30 % зданий (около 16 тыс.) надо сносить и капитально ремонтировать. Приборный парк надо закупать практически полностью, он изношен физически и морально до предела. 300 млрд. руб. – это в среднем по 6 млн. руб. на одну больницу или поликлинику. В Москве это стоимость однокомнатной квартиры. Можно ли на эти деньги привести в порядок здание и оборудование больницы? Так зачем создавать иллюзии! Гораздо важнее помочь обществу осознать суровую действительность, преодоление которой потребует от государства и населения больших, даже самоотверженных усилий.
* * *Очень странной «количественно и качественно» представляется следующая инициатива правительства в отношении «пожилых граждан»: «На лицевые счета пожилых граждан государство будет зачислять по одной тысяче рублей в год. Эти деньги могут быть использованы в качестве соплатежа за медицинскую страховку. А если в течение определенного периода времени необходимости обращаться к врачу не будет – средства будут зачисляться на пенсионный счет гражданина. Понятно, да? Гражданин имеет тысячу, обратился к врачу, значит, оттуда пошло софинансирование. Не захотел идти к врачу, нет необходимости, значит, эта тысяча пойдет на пенсионный счет».
Недоумение вызывает сама формулировка «соплатежа за медицинскую страховку». Что это такое? Каждый гражданин имеет полис медицинского страхования и никаких платежей за него не вносит. Разве он, обращаясь к врачу, совершает какой-то платеж, к которому теперь может присовокупить свою данную государством тысячу? Куда, в какое окошечко он эту тысячу протянет? А если он не захочет пойти к врачу, кому и как он докажет, что у него «нет необходимости»? И что это за «пенсионный счет», на который кто-то перечислит тысячу рублей и с которого старик может эту тысячу взять? У кого есть такие счета и как оттуда можно получить деньги?
Но главное возражение вызывает сама идея: вот тебе тысяча рублей, хочешь – лечись, хочешь – потрать на что хочешь. Эта идея принижает сам смысл социального здравоохранения как формы «коллективного спасения», она соблазняет людей тем, что деньги на медицину – твои, потрать их на себя. Здесь – высказанный пока неявно отказ от здравоохранения и сдвиг к покупке медицинских услуг. Это – ложная рыночная утопия, которая уничтожает великое достижение цивилизации и социального государства.
Если реализация этой утопии заходит далеко, право на здоровье остается только у очень небольшого богатого меньшинства. А строго говоря, ни у кого. На Западе богатые люди, заболев серьезно, обращаются к системе социального здравоохранения – сидят в очереди в поликлинике, ложатся в общую палату в больнице. Потому что только эта, организованная государством, коммунальная система обладает возможностью создать и содержать целостную научно-техническую, информационную и организационную основу современной медицины. Без этой основы за свою тысячу никто не получит никакой помощи, ему порекомендуют отвар медвежьего ушка. А основа создается, когда эту тысячу каждый отдает в общий котел, а не «тратит на себя». Если он здоровяк, на эти деньги покупают томограф, чтобы лечить его незнакомого соотечественника, а здоровяку дают уверенность, что в случае чего и на него не пожалеют миллион. А с такой уверенностью и чистой совестью и умирать легче.
