Георгий Ермолов - Путин, Россия и Запад: О чем молчит Би-Би-Си?
На заседании правительства М. Зурабов заявил, что серьезные преобразования в здравоохранении произойдут не раньше, чем через три года, а пока министерство намерено осваивать 5 млрд. долларов в рамках национальной программы «Здоровье». В первую очередь, эти деньги пойдут на укрепление первичного звена (в основном на повышение зарплат участковым врачам и медсестрам) и масштабную закупку оборудования для поликлиник.
В начале 1990-х представители ВБРР обратились в Минздрав с предложением провести эксперимент реформы здравоохранения в России. Они говорили о врачах общей практики, новых принципах страхования. На реализацию проекта они предлагали заем под грабительские проценты. Проанализировав последствия, Минздрав во главе с Э. Нечаевым сделал все возможное для срыва проекта. Но — «гони черта в дверь, а он — в окно». В обход Минздрава ВБРР провел-таки ряд пилотных экспериментов в ряде регионов. Теперь эти регионы обременены нескончаемыми долгами на многие годы.
Примечательны здесь две вещи. Первая — это то, что ВБРР беспрепятственно проводит в жизнь собственные проекты на территории суверенного государства в обход центральных властных структур (а еще пеняем на излишнюю централизацию власти!). Вторая — что долговое бремя этих регионов — их проблема, и ничья больше. Иначе говоря, за реформаторский зуд (а то и за «откаты»!) руководителей расплачивается население, а центральная власть вроде бы и ни при чем. Юридически все в ажуре: местное самоуправление вправе принимать определенные решения, и, независимо от их практической результативности, ответственность вертикали все равно нулевая. Это своего рода правовая ловушка, так как в системе выборности ответственность целиком на электорате (сами выбирали, сами и расхлебывайте), что в полной мере отвечает принципам неолиберального рынка услуг.
Прошло время, и последующие министры уже не были настроены столь же категорично, как Э. Нечаев, а ВБРР, проводя свою достаточно настойчивую линию, все же добился желаемого: 77 млн. долларов с одобрения Т. Дмитриевой пошли на полномасштабные пилотные проекты в Тверской и Калужской областях (35 и 42 млн. долларов, соответственно). Теперь ежегодно областные бюджеты погашают эти кредиты, по факту расплачиваясь за сокращение числа врачей, повсеместное закрытие роддомов и больниц, существенное снижение доступности медицинской помощи, статистически возросшую смертность населения.
В апреле 2005 г. было принято решение о добровольной переквалификации педиатров во врачей общей практики. Надо сказать, что эти эксперименты проводились в России и до этого в течение нескольких лет. Статистические результаты свидетельствуют, что помимо нулевой эффективности от деятельности новоявленных специалистов широкого профиля в этих регионах выросла и детская смертность. Позже, кстати, выяснилось, что навязанная стране реформа изначально разрабатывалась международными фондами для южноафриканских стран. Чертовски приятно осознать, что отечественная медицина отождествляется кем-то с южноафриканской, но, тем не менее, процесс был запущен, иначе и быть не могло: нашим чиновникам отказаться от многомиллионных кредитов — испытание непосильное.
Однако, применяя непредвзятые оценки, нельзя не признать, что внедрение института врачей общей практики — идея весьма интересная и полезная. Вся беда в том, что реализуется она, как и все у нас, негодными методами и некомпетентными людьми, а чаще всего — злоумышленно и злонамеренно. Программа, разработанная изначально для слаборазвитых стран, создавалась не от хорошей жизни. В регионах с дефицитом квалифицированных специалистов ничего иного и придумать невозможно, не до жиру. В то же время методология отечественной медицины чаще всего предлагает потребителю узкоконвейерные технологии, когда лечат не больного, а больной орган, нисколько не заботясь о последствиях лечения для других органов. Пациент, поступивший на лечение с пневмонией к пульмонологу, тупо накачивается антибиотиками, после чего начинает лечить загубленный желудочно-кишечный тракт уже у гастроэнтеролога. Пульмонолога это не волнует, его задача — решить конкретную проблему в конкретный момент. Пациент, поступающий с обострением остеохондроза, обкалывается деклофенаком. То, что у него после этого отказывает печень, — проблема уже другого специалиста. Специализация по правой ноге и левой ноздре приводит к усугублению проблем общего состояния организма. Как в известной интермедии Аркадия Райкина, когда ему сшили кривой пиджак, объясняя это узкой специализацией: «Лично я пришиваю пуговицы. К пуговицам претензии есть?» — «К пуговицам претензий нет. Пришиты насмерть, не оторвешь».
* * *
Особую остроту противостояние профессионального сообщества медиков и чиновников от медицины стало приобретать примерно с 2005 г. Административные нововведения получили наименование «зурабовщина» и широко дискутировались в профессиональных кругах. Уже тогда ни у кого не вызывали сомнения приоритеты власти в этой отрасли, так как экспертную группу по отработке реформы возглавили все те же «зубры» от ВШЭ. Оно и понятно: ведь отрасль изначально затратная. Напущенный туман в виде созданных в свое время страховых компаний привел к тому, что получить в районной поликлинике бесплатно что-либо, кроме собственно приема у врача, стало практически нереально. Декларируется одно, на практике мы сталкиваемся с совершенно другим. Изменилось и само отношение врачей к пациентам. Менталитет черного рынка полностью захватил современных эскулапов. Похоже, никому из них уже не приходит в голову мысль, что каждый рано или поздно перейдет из категории врача в категорию пациента. Проведенное в рамках реформы повышение зарплаты участковым терапевтам породило завистливое недовольство в коллективах и ничуть не улучшило качество их работы. Пациент все так же воспринимается как досадная помеха. Руководители экспертных групп не скрывали, что одной из главных целей реформы является сокращение узких специалистов в пользу врачей общей практики в поликлиниках. По их мнению, процесс должен идти естественным путем, без тотальных сокращений, причем решения по штатному перераспределению отдаются на откуп субъектам
Федерации и главврачам поликлиник. В то же время планируется переход к автономным медучреждениям, что рано или поздно приведет к их приватизации, а это уже неизбежно услуги платные, что бы там ни говорили о совершенствовании системы страхования. Контроль над процессами приватизации и регулирование платных услуг предполагается возложить на муниципалитеты.
Таким образом, несложно представить вырисовывающуюся модель: формальное перепрофилирование персонала при сокращении числа специалистов резко понизит и без того невысокое качество лечения, а процент платных услуг (как легально, так и нелегально) постепенно дойдет до ста. Всем известна повсеместная практика, когда официально бесплатные, например УЗИ или томография, доступны через запись иногда до полугода, в то же время за деньги — хоть завтра. Та же картина — с госпитализацией в специализированные клиники со срочными операциями. Можно не сомневаться, что с переходом к автономным медучреждениям они очень скоро найдут общий язык со страховыми компаниями к обоюдному удовольствию. В то же время преимущества современной коммерческой медицины сводятся лишь к милому обхождению персонала и модерновой обстановке офисов, само же лечение нередко служит темой для анекдотов, когда стоматологи лечат здоровые зубы, а венерологи находят у здоровых людей целый букет вензаболеваний.
Статистика в целом по отрасли удручающая. Ежегодная смертность по причине врачебных ошибок и халатности персонала доходит до 50 тысяч человек. Нанесение тяжкого вреда здоровью вследствие тех же причин статистически вообще не учитывается, но легко экстраполируется. Целью реформы провозглашается «повышение доступности и качества медицинской помощи», но при этом выпадает такой приоритет, как улучшение здоровья населения. Кроме того, не находят отражения такие направления, как обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, защита прав потребителя, повышение качества профессиональной подготовки и переподготовки кадров, а также создание на базе фармацевтики и биотехнологии принципиально новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения, лекарственных средств и диагностических препаратов.
Надо признать, что передовой медицинской общественности в последние годы удалось если не переломить, то существенно изменить катастрофическую ситуацию в русле реформы. Постоянно приходится слышать о вводе каких-то новейших «навороченных» медицинских учреждений, центров, клиник. Правительство наконец-то нашло возможность для выделения 460 млрд. рублей. Деньги немалые, и можно только догадываться, какая часть из них попадет по назначению, хотя даже с учетом этой суммы доля здравоохранения в ВВП поднимется лишь до 4,4% (по Рошалю), и — по его же прикидкам — это составит недофинансирование, как минимум, в два раза. (В сравнении с развитыми странами, где доля здравоохранения в ВВП составляет от 8 до 15%.) Что же касается результатов начальной стадии реформ и стратегии Зурабова, базирующейся на тезисе о самоокупаемом принципе здравоохранения, то плоды этой деятельности мы в полной мере можем оценить сегодня, когда не только в сельской местности отмечается тридцатипроцентная нехватка кадров, но и в городах есть дефицит реаниматологов, анестезиологов, дерматологов, нейрохирургов, рентгенологов, патологоанатомов, а также узких специалистов. Подавляющее число врачей — предпенсионного возраста, число молодых специалистов местами не дотягивает до 10% (стратегия Кузьминова — May). Для лучшего понимания вопроса интересно сравнить зарплату врачей в муниципальных и коммерческих учреждениях, где разница составляет не только разы, но иногда и порядки. В июле 2011 г. на встрече с премьером губернатор Ульяновска докладывал о ходе реформы в области, где, в частности, отметил, что в ближайшее время зарплаты врачей существенно вырастут и достигнут… 20-25 тыс. рублей. Как говорится, ни убавить, ни прибавить.
