Милтон Фридман - Капитализм и свобода
Контроль за приемом в медицинские учебные заведения, а в дальнейшем лицензирование позволяют ограничивать допуск к медицинской профессии двояким образом. Явный способ заключается в отсеве большого числа абитуриентов. Менее явный, но, по-видимому, гораздо более важный способ состоит в установлении норм прие ма и системы лицензирования, которые создают очень сложные барьеры и навсегда отбивают у молодежи желание заняться этой профессией. Хотя по законодательству большинства штатов до поступления в медицинское учебное заведение требуется проучиться в колледже только два года, почти сто процентов поступающих имели за плечами четыре года учебы в колледже. Аналогичным образом был увеличен и срок самой медицинской подготовки, особенно за счет ужесточения порядка прохождения интернатуры.
В этой связи следует заметить, что юристам, в отличие от врачей, никогда не удавалось добиться подобной степени контроля при поступлении в профессиональные учебные заведения, хотя они и движутся в том же направлении. Причина этого довольно забавна. Почти все учебные заведения, апробированные Американской коллегией адвокатов, – обычные дневные учебные заведения; вечерние факультеты почти не получают апробации. С другой стороны, многие законодатели в легислатурах штатов являются выпускниками вечерних юридических факультетов. Если бы они проголосовали за то, чтобы к занятиям юриспруденцией допускались только выпускники апробированных учебных заведений, то тем самым они фактически признали бы свою собственную некомпетентность. Их нежелание подрывать свой собственный авторитет и было главной причиной того, что юриспруденция в этом отношении не смогла угнаться за медициной. Сам я много лет не занимался подробным изучением правил приема на юридические факультеты, но, насколько я могу судить, этот сдерживающий фактор рушится. Более высокий материальный уровень абитуриентов юридических факультетов означает, что значительная их часть имеет возможность поступать на обычные дневные факультеты, а это ведет к изменению состава легислатуры.
Возвращаясь к медицине, отметим, что именно положение, при котором окончание апробированных учебных заведений является обязательным, и представляет собой основной способ профессионального контроля над членством. Профессия пользуется этим методом для ограничения числа врачей. Во избежание недоразумений хочу подчеркнуть, что я не утверждаю, будто лица, принадлежащие к медицинской профессии, ведущие деятели медицины или руководители Совета по медицинскому образованию и больницам сознательно прилагают все свои усилия к тому, чтобы ограничить прием и увеличить свои собственные доходы. Происходит это не так. Даже в тех случаях, когда эти лица выступают с откровенными призывами о желательности ограничения числа врачей ради увеличения доходов, они всегда мотивируют эту политику тем соображением, что «наплыв» специалистов в медицину повлечет за собой снижение их доходов в такой степени, что для обеспечения «приличного» дохода они будут вынуждены заниматься практикой, противоречащей этическим нормам. Единственным способом поддержания этических норм, как они утверждают, является сохранение определенного уровня доходов, адекватного достоинствам и потребностям медицинской профессии. Должен сознаться, что подобные аргументы всегда казались мне предосудительными как с этической точки зрения, так и по существу. Не укладывается ни в какие рамки тот факт, что ведущие деятели медицины во всеуслышание заявляют о том, что за приверженность этическим нормам им и их коллегам нужно платить. Если бы это было так, я сомневаюсь, что оплату можно было бы ограничить каким-либо пределом. Между бедностью и честностью, как видно, нет взаимосвязи. Скорее верно обратное утверждение: иногда (не всегда) бесчестность все же приносит материальную выгоду.
Подобного рода откровенные оправдания контроля над доступом к профессии характерны лишь для периодов типа Великой депрессии, когда безработица велика, а доходы сравнительно низки. В обычное время ограничения мотивируются по-другому. В качестве аргумента выдвигается необходимость повышения «профессионального уровня». Этим аргументам свойственен обычный изъян, губительный для правильного понимания функционирования экономической системы, а именно неспособность провести различие между технической и экономической эффективностью.
В качестве иллюстрации приведу историю, касающуюся юристов. На одном собрании юристов, где обсуждались вопросы доступа к профессии, один из моих коллег, выразив свое несогласие с жесткими ограничениями при приеме, провел аналогию с автомобильной промышленностью. Разве не выглядело бы абсурдом, сказал он, если бы автомобильная промышленность выдвинула требование о запрете пользоваться машинами низкого качества и если бы поэтому ни одна автомобильная компания не имела права выпускать автомашины, не от вечающие стандартам Cadillac? Тогда поднялся один из участников совещания и выразил свое согласие с приведенной аналогией, присовокупив, что, разумеется, страна может позволить себе иметь исключительно юристов «кадиллак»-разряда! Таков распространенный профессиональный взгляд на вещи. Члены данной профессии смотрят лишь на технические критерии и фактически утверждают, что у нас должны быть только первоклассные врачи, даже если это и равносильно тому, что ряд людей останется вообще без медицинской помощи, хотя, разумеется, они не высказывают это в такой форме. Тем не менее точка зрения, согласно которой люди должны получать медицинское обслуживание только «высшего разряда», всегда приводит к ограничительной политике, направленной на уменьшение числа врачей. Я, конечно, не стану утверждать, что это единственный действующий здесь фактор, но подчеркну лишь, что подобного рода соображения побуждают многих добропорядочных врачей соглашаться с политикой, которую они безоговорочно отвергли бы, если бы не эти самоуспокоительные аргументы.
Легко продемонстрировать, что качество обслуживания – это всего лишь оправдание, а не коренная причина существующих ограничений. Совет по медицинскому образованию и больницам Американской медицинской ассоциации пользовался своей властью для ограничения количества врачей, пуская в ход способы, которые к качеству не имеют ровным счетом никакого отношения. Простейшим примером является рекомендация Совета, в соответствии с которой непременным условием допуска к медицинской практике является наличие американского гражданства. Я представить себе не могу, какое отношение к медицинской практике имеет гражданство. Аналогичным образом известны случаи, когда совет пытался навязать свое требование, чтобы экзамены на право получения лицензии проводились на английском языке. Самое наглядное представление о могуществе и влиянии Ассоциации, а также об отсутствии какой-либо связи с качественным уровнем дает одна цифра, которая всегда казалась мне поразительной. После прихода Гитлера к власти в 1933 году Германию, Австрию и другие страны покинуло огромное количество специалистов, в том числе, разумеется, и врачей, которые желали получить практику в Соединенных Штатах. Число врачей, получивших образование за границей и допущенных к медицинской практике в Соединенных Штатах в течение пяти лет после 1933 года, составило такое же количество, что и за пять предыдущих лет. Такое положение, совершенно очевидно, не было следствием естественного положения вещей. Угроза конкуренции со стороны этих новых врачей вызвала суровое ужесточение требований к врачам-иностранцам, возложившее на них бремя непомерных расходов.
Ясно, что система лицензиата является главным средством, с помощью которого профессиональная медицина способ на ограничивать число практикующих врачей. Она же является главным средством, с помощью которого тормозятся технические и организационные изменения в области медицинской практики. Американская медицинская ассоциация последовательно выступала против медицинского обслуживания определенной группы людей за оговоренную плату и против системы лечения с предварительной оплатой. Подобные системы медицинского обслуживания имеют свои достоинства и свои недостатки и вместе с тем представляют собой новшества, которые каждый должен иметь возможность свободно опробовать по своему желанию. Нет никакого основания утверждать, что оптимальной организационной системой медицинского обслуживания является система частнопрактикующих врачей. Не исключено, что оптимальной является «групповая система» или «корпоративная система». Нужна такая система, при которой можно было бы испробовать различные варианты.
Американская медицинская ассоциация противилась подобным попыткам и успешно сумела их заблокировать. Добиться этого ей удалось благодаря тому, что система лицензирования косвенным образом обеспечивает ей контроль за доступом к практике в клиниках. Совет по медицинскому образованию и больницам апробирует клиники так же, как и учебные заведения. Для того чтобы врач был допущен к практике в «апробированной» клинике, он, как правило, должен получить разрешение медицинской ассоциации округа и совета клиники. Почему же тогда нельзя создать «неапробированные клиники»? Потому что при существующих экономических условиях клиники могут функционировать только при наличии определенного числа ординаторов. В соответствии с законодательством большинства штатов кандидаты на эти должности для того, чтобы быть допущенными к практике, должны иметь определенный стаж работы в ординатуре в «апробированной» клинике. Список «апробированных» клиник, как правило, совпадает со списком Совета по медицинскому образованию и больницам. Соответственно закон о лицензировании дает медицинской профессии контроль как над учебными заведениями, так и над клиниками. В этом суть успешного сопротивления Американской медицинской ассоциации различным видам «групповой медицины». Лишь в отдельных случаях такие группы сумели устоять. В округе Колумбия им это удалось потому, что они возбудили судебный процесс против Американской медицинской ассоциации по обвинению в нарушении антимонопольного закона Шермана и выиграли его. В некоторых других случаях им удалось добиться успеха по каким-то другим причинам. Нет, однако, никакого сомнения в том, что оппозиция со стороны Американской медицинской ассоциации в огромной степени затормозила тенденцию к внедрению «группового медицинского обслуживания».
