Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века
Существует несколько разновидностей диуретиков: тиазидные, петлевые и калийсберегающие. У каждого подкласса имеются свои побочные эффекты. Наибольшее распространение получили тиазидные диуретики, они обычно рекомендуются большинству пациентов в качестве начальной терапии. Однако вместе с другими минералами они выводят из организма калий. Чрезмерная потеря калия вызывает мышечные спазмы, слабость и импотенцию и может стать причиной аритмии. Одновременно с назначением тиазидного диуретика врач может порекомендовать прием калия в форме биологически активной добавки или обогащение рациона продуктами, богатыми калием, например бананами и фруктовыми соками. Для предотвращения потери калия также может быть назначен ингибитор АПФ, блокатор ангиотензиновых рецепторов или калийсберегающий диуретик совместно с тиазидным. В высоких дозах тиазидные препараты могут повышать уровень ХС ЛНП и триглицеридов. Кроме того, у людей с повышенной чувствительностью, в том числе у некоторых диабетиков и у людей с высоким риском развития подагры, они могут повысить уровень сахара и мочевой кислоты в крови.
Петлевые диуретики – быстродействующие препараты, стимулирующие интенсивное мочеобразование в течение нескольких часов. Как и тиазидные, петлевые диуретики выводят из организма калий. Также они способны уменьшать запасы других электролитов (минералов, участвующих в регуляции водного баланса) и даже используются с целью снижения уровня кальция в крови (тогда как тиазидные мочегонные средства могут повысить концентрацию этого вещества в крови). В высоких дозах петлевые диуретики могут повлиять на слух и повысить уровень ХС ЛНП.
В отличие от тиазидных калийсберегающие диуретики удерживают калий в организме и не оказывают значительного влияния на уровень липидов. Калийсберегающие диуретики обычно назначают в сочетании с другими мочегонными препаратами. Антагонисты альдостерона – это разновидность калийсберегающих диуретиков. Их выписывают гипертоникам с сердечной недостаточностью или перенесшим сердечный приступ. Также они используются для лечения пациентов, невосприимчивых к действию других гипотензивных препаратов.
Бета-блокаторы
Если диуретики не дают нужного снижения артериального давления, препаратом второго выбора может стать бета-адреноблокатор, или для краткости просто бета-блокатор. Его назначают самостоятельно или в комбинации. Бета-блокаторы уменьшают частоту и интенсивность сердечных сокращений. Они также воздействуют на ренин (фермент почек, участвующий в регуляции жидкостного баланса и сокращении кровеносных сосудов) и стимулируют выработку простагландинов, расслабляющих стенки кровеносных сосудов и расширяющих их просвет. Среди известных побочных эффектов бета-блокаторов – усталость и одышка даже при малых физических нагрузках, увеличение массы тела и маскирование симптомов гипогликемии (пониженного уровня сахара в крови) у пациентов с диабетом. Кроме того, бета-блокаторы в некоторых случаях повышают уровень триглицеридов и снижают уровень ХС ЛВП.
Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов (БКК), или антагонисты кальция, снижают артериальное давление за счет расслабления и расширения кровеносных сосудов. Их гипотензивное действие сопоставимо с действием других гипотензивных средств, однако они эффективнее защищают от инсульта. Наибольшую пользу они приносят пожилым людям и афроамериканцам. Их действие не зависит от количества потребляемой соли. Для пациентов с гипертонией и повышенным уровнем холестерина существует комбинированный препарат, сочетающий в себе антагонист кальция амлодипин и аторвастатин («Caduet»). Исследование ASCOT-LLA показало, что данная комбинация уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий у гипертоников с высоким риском развития сердечных заболеваний.
БКК дороже диуретиков, но в отличие от них не оказывают существенного влияния на уровень сахара и липидов в крови и на электролиты. ББК обычно назначаются пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний или при диабете. Однако в некоторых случаях антагонисты кальция повышают риск возникновения сердечной недостаточности. Другие побочные действия связаны с низким давлением. Это головные боли, головокружение, также возможен отек лодыжек.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) присутствует в стенках кровеносных сосудов и в плазме крови. В норме АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II, стимулирующий сокращение сосудов. Блокируя этот фермент, ингибиторы АПФ подавляют выработку ангиотензина II, что приводит к расслаблению и расширению сосудов.
Ингибиторы АПФ способны значительно снизить артериальное давление в случаях злокачественной артериальной гипертензии (когда давление внезапно поднимается до очень высокого уровня, что в случае нелечения может привести к повреждению внутренних органов). Их эффективность подтверждена и при менее значительном повышении давления. При изолированном приеме ингибиторов АПФ для снижения артериального давления необходимо уменьшить потребление соли, чтобы обеспечить максимальную эффективность препарата. В целом американцы африканского происхождения, особенно пожилые, хуже реагируют на ингибиторы АПФ, чем белокожие пациенты; афроамериканцам можно назначать более высокие дозы или сочетать ингибитор АПФ с тиазидным диуретиком. Ингибиторы АПФ не влияют на уровень глюкозы (сахара крови) или холестерина и способны замедлять развитие диабета у пациентов с гипертонией.
Один из наиболее распространенных побочных эффектов ингибиторов АПФ – сухой кашель. Он наблюдается примерно у 10 % пациентов. Вероятнее всего, кашель вызывается повышенным уровнем брадикинина и простагландинов, способствующих расслаблению и расширению кровеносных сосудов. Замена ингибитора АПФ другим препаратом, например блокатором ангиотензиновых рецепторов, поможет ослабить кашель. Кроме того, ингибиторы АПФ могут вызывать гипотонию, или пониженное артериальное давление, повышать уровень калия и усугублять некоторые заболевания почек. При беременности ингибиторы АПФ противопоказаны.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – новый класс препаратов, воздействующих на рецепторы ангиотензина II. Они не блокируют АПФ, не повышают уровень брадикинина и в большинстве случаев не вызывают сухого кашля. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – это наиболее быстро растущий класс гипотензивных препаратов в США и странах Европы, но при этом их цена существенно выше. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов противопоказаны во время беременности. Препараты данного класса часто назначают пациентам с сердечной недостаточностью, диабетом и хронической болезнью почек. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов не имеют существенных побочных эффектов.
Прямые ингибиторы ренина
Прямые ингибиторы ренина составляют класс гипотензивных препаратов, лишь недавно одобренных сертификационными органами здравоохранения. Они блокируют фермент почек ренин и тем самым способствуют расширению кровеносных сосудов. В США в настоящее время доступен лишь один препарат данного класса: алискирен («Tekturna»). Возможен его прием в сочетании с другими гипотензивными препаратами. Наиболее распространенный побочный эффект – диарея; в редких случаях возможны сыпь или опухание на лице, горле, конечностях. Прямые ингибиторы ренина противопоказаны во время беременности.
Курение
Курильщики подвергаются в два-три раза большему риску смерти от сердечных заболеваний, чем некурящие. В настоящее время в США около 443 тысяч человек ежегодно умирают от связанной с курением болезни, причем 30 % этих смертей имеют прямое отношение к сердечно-сосудистым заболеваниям. Кроме того, курение в два раза увеличивает риск инсульта. У курящих женщин в десять раз выше риск развития атеросклероза периферических сосудов, при котором кровеносные сосуды рук и ног сужаются и не снабжают эти органы необходимым количеством кислорода и питательных веществ. Курящие женщины, одновременно принимающие оральные контрацептивы, подвержены еще более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний. Курильщики умирают в среднем на четырнадцать лет раньше некурящих.
Помимо разрушительного воздействия на легкие курение наносит вред сердечно-сосудистой системе, сгущая кровь и повышая вероятность образования тромбов. Оно увеличивает концентрацию углекислого газа в крови, что, в свою очередь, уменьшает количество кислорода, поступающего в клетки организма. Кроме того, курение может повышать артериальное давление и понижать уровень ХС ЛВП. Чем больше сигарет вы выкуриваете, тем выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
