Маргарет Куомо - Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии
Данные многих исследований свидетельствовали о пользе регулярных маммографических обследований. В 2009 году на симпозиуме по раку молочной железы, организованном Американской ассоциацией клинической онкологии, исследователи представили данные на 7000 женщин с инвазивными раками молочных желез. 80% из них регулярно (по крайней мере раз в 2 года) проходили маммографическое обследование, а 20% не обследовались.
За 13-летний период 461 женщина умерла от рака молочной железы. 75% из них не проходили скрининг. Основываясь на полученных данных, исследователи установили, что женщины, которые проходили скрининг, умирали в течение последующих 13 лет, что составляет 5% по сравнению с 56% смертности в группе женщин, не проходивших скрининг. Польза маммографии в снижении частоты запущенных раков груди была подтверждена в мае 2012 года в обзоре 10 случайно выбранных клинических испытаний. Это исследование подчеркивает эффективность диагностики рака молочной железы на ранних стадиях, что влияет на снижение смертности от него.
Выявив эту закономерность, многие клиницисты еще резче отмежевались от рекомендаций рабочей группы. Когда я разговаривала на эту тему с доцентом клинической радиологии при Университете Нью-Йорка Юлией Митник, основателем знаменитой частной клиники рентгенологии и маммографии Мюррей Хилл, она предположила, что некоторые данные, которыми пользовалась рабочая группа, могли быть ошибочными. Доктор Митник также отметила, что эти же данные могут быть интерпретированы в другом ключе. Более того, она считает, что разговоры о сомнительной ценности маммографического обследования могут вызвать нежелание части страховых компаний оплачивать это обследование.
Джилл Фишбейн-Майер, практикующий доцент отделения гинекологии в больнице Маунт Синай в Нью-Йорке, разделяет точку зрения доктора Митник. «В своей практике я не учитываю рекомендации рабочей группы Профилактической службы США», – признается она. Доктор Фишбейн-Майер сама перенесла рак молочной железы и настаивает на проведении маммографий в возрасте от 35 до 40 лет, а также ежегодном их проведении после 40 лет. Инстинкт клинического врача подсказывает ей, что уменьшение частоты проведения этих исследований в группе пожилых и стариков, как и отказ от них в группе молодых женщин, если следовать рекомендациям рабочей группы, очень рискованное решение.
Доктор Митник и доктор Фишбейн-Майер обеспокоены одним: болезнь будет диагностироваться на поздних стадиях, что потребует более агрессивной тактики лечения и повысит риск смерти от рака молочной железы. Очевидно, что рабочая группа также обеспокоена этим, но иногда аргументация врачей перевешивает, потому что они общаются с больными ежедневно, непосредственно наблюдая последствия этой болезни и желая предотвратить их.
Конечно же, это не вносит особой ясности в ситуацию. Необходимо достичь консенсуса, без которого мы все обречены топтаться на одном месте. А врачи останутся один на один с выбором тактики лечения, основываясь только на клиническом опыте и личных предпочтениях.
Использовать возможности
Лучшая возможность оптимизации обследования – это скрининг с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Существует значительное различие между скринингом здоровых людей на все вероятные раки и планированием тестов индивидуально для тех, у кого вероятность развития онкологического заболевания выше. Отягощенный семейный анамнез, курение, уже имевшее место онкологическое заболевание – вот те факторы риска, которые определяют выбор в пользу проведения тестов.
В недавней публикации журнала Annals of Internal Medicine , например, исследователи предполагают, что персонифицированное, основанное на учете рисков использование маммографии могло бы стать решением многих проблем. Они пришли к заключению, что избыточная плотность ткани молочной железы или наличие ближайших родственников, у которых был рак груди, удваивают риск возникновения рака у женщин в возрасте 40–49 лет. У данной категории населения имеет смысл проводить скрининг чаще.
Нам также необходимо максимально подвергнуть население скрининг-тестам, результаты которых полностью достоверны. Сейчас подвергаются скринингу на рак шейки матки 83% от целевой группы населения, в то время как правительственная инициатива «Здоровые люди 2020» поставила цель увеличить скрининг до 93% к 2020 году.
История моей подруги Бриджит показывает, что означают эти цифры в действительности. Когда она проходила очередной тяжелый сеанс химиотерапии по поводу диагностированного у нее рака шейки матки, я спросила ее, как она себя чувствует. Я хорошо запомнила ее ответ, полный горького сожаления. «Я очень зла на себя», – сказала она. Она понимала, что если бы регулярно посещала гинеколога и проходила ПАП-тесты, рак был бы обнаружен на ранней стадии, когда он был еще излечим.
Но даже несмотря на наличие эффективных тестов, в 2011 году было выставлено около 12 700 диагнозов рака шейки матки, из которых почти 4300 случаев окончились летальным исходом.
Еще одна проблема – недостаточно широкое проведение скрининг-тестов на рак толстой кишки. Колоноскопия не только обнаруживает опухоли, с ее помощью удаляются полипы толстой кишки, которые могут стать злокачественными. Такой тип предупреждения онкологических заболеваний оптимален. Конечно, этот тест требует значительных приготовлений, времени, терпения, но при наличии в 2011 году 141 000 заболевших раком толстой кишки, из которых 49 000 человек погибли, колоноскопия по-настоящему спасает жизни.
Из тех, кому показана колоноскопия, только около 59% обследовались на наличие рака толстой кишки. По программе «Здоровые люди» этот уровень в целевой группе населенияв 2020 году должен быть чуть выше 70%. Сейчас количество этих обследований значительно ниже среди людей с ограниченным доступом к системе здравоохранения, включая небелое население, людей с низким уровнем образования и не имеющих медицинской страховки.
Скрининг других видов рака
Наряду с усовершенствованием тестов, которые у нас уже есть, нам необходим скрининг для многих других онкологических заболеваний, которые не имеют эффективной ранней диагностики. Нам необходимы маркеры, позволяющие недвусмысленно интерпретировать полученные благодаря им данные. Но новые маркеры нельзя широко использовать в практической медицине до тех пор, пока мы не узнаем точно, о чем они свидетельствуют. Опыт прошлых лет должен научить нас этому: мы не продвинем дело профилактики, не сможем выявлять рак на ранней стадии, предлагая тесты, которые вносят в диагностику дополнительную путаницу.
* * *Много внимания уделяется скринингу самых смертельных онкологических заболеваний – раку легких и раку яичников, – когда они находятся на достаточно ранней стадии для излечения.
В 2012 году рак легких вызвал в США 160 000 смертей – больше, чем рак молочной железы, толстой кишки и предстательной железы, вместе взятые. Из-за отсутствия хороших скрининг-тестов на рак легкого только 15% опухолей выявлены на ранней стадии, а из тех, у кого этот рак выявлен, только половина проживет более 5 лет после проведенного лечения. Если лечение не началось до того, как рак перешел в развитую стадию, только 16% людей смогут прожить 5 лет и больше. С 1971 года коэффициент выживаемости при раке легкого практически не вырос. К 2010 году он поднялся лишь на 2%.
Для выявления рака легкого используются 3 исследования, ценность которых в наше время обсуждается: компьютерная томография с низкой лучевой нагрузкой, рентгенография грудной клетки и цитологическое исследование мокроты с использованием микроскопии для поиска патологических клеток. Рабочая группа службы профилактики США доложила, что уровень каждого из этих исследований недостаточен, чтобы рекомендовать их для обследования здоровых групп населения.
В 2011 году пришли обнадеживающие новости, когда Национальный институт злокачественных новообразований сообщил о результатах испытаний различных видов скрининга на предмет рака предстательной железы, легкого, толстой кишки и яичников у 54 000 практикующих и бывших курильщиков в возрасте от 55 до 74 лет, имеющих большой стаж курения. Испытания сравнивали эффективность рентгенологического обследования с компьютерной томографией с низкой лучевой нагрузкой (новейшая техника обследования, которая обеспечивает снимки высокого разрешения при задержке пациентом дыхания). Данные исследования, опубликованные в New England Journal of Medicine , гласят, что при использовании такого КТ смертность от рака легкого снизилась на 20%.
Это многообещающее открытие, хотя нам по-прежнему требуется больше информации о пользе и рисках, связанных с использованием компьютерной томографии. На данный момент у нас нет данных, насколько информативен этот тест у молодых пациентов и у незлостных курильщиков, и неизвестно, как часто необходимо проводить обследования. Обследование также имеет высокий уровень ложноположительных результатов: один пациент из каждых четырех должен продолжить обследование, чтобы удостовериться в отсутствии опухоли. Дополнительным риском является облучение.
