Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века
Общий холестерин
Показатель общего холестерина указывает на количество всего холестерина и триглицеридов в крови, включая ХС ЛНП («плохой» холестерин) и ХС ЛВП («хороший» холестерин). Любая пища животного происхождения, в том числе мясо, морепродукты и молочные продукты, содержит холестерин. Особенно высоко его содержание в яичных желтках и субпродуктах. Однако уровень общего холестерина и ХС ЛНП в крови повышается преимущественно из-за избыточного потребления насыщенных жиров, получаемых, как правило, в виде животного жира, но содержащихся также в жареной еде и выпечке. В некоторых случаях холестерин, поступающий с пищей, способен повысить уровень общего холестерина, но главным виновником считаются насыщенные жиры. По данным исследования, проведенного Национальным центром статистики в области здравоохранения США, примерно у 15 % населения США отмечается высокий уровень общего холестерина, т. е. 240 мг/дл и выше.
Холестерин ЛНП
Показатели ХС ЛНП точнее определяют риск развития ишемической болезни сердца, чем показатели общего холестерина. По данным Американской ассоциации сердца, средний уровень ХС ЛНП у взрослого населения США составляет 115 мг/дл. В этой стране повышение его уровня происходит, как правило, в результате избыточного потребления жирной пищи, особенно насыщенных жиров животного происхождения. Приверженцы вегетарианской диеты употребляют меньше насыщенных жиров, имеют более низкий уровень ХС ЛНП и реже страдают ишемической болезнью сердца по сравнению с мясоедами. Такие заболевания, как гипотиреоз и хроническая болезнь почек, также могут повысить уровень ХС ЛНП. Некоторые редкие генетические заболевания способны поднять его до крайне высокого уровня. Многие люди имеют генетическую предрасположенность к высокому уровню холестерина, хотя в большинстве случаев именно образ жизни, в частности рацион питания и уровень физической активности, определяет, достигнет ли показатель холестерина опасно высокой отметки. Для большинства людей ХС ЛНП – фактор риска, поддающийся контролю.
Если результаты липидного профиля далеки от оптимальных, первым делом врач и пациент стремятся к снижению уровня ХС ЛНП путем коррекции образа жизни и приема соответствующих препаратов. За исключением случаев очень высокого уровня ХС ЛНП и перенесенного сердечно-сосудистого события, врач порекомендует сначала попытаться снизить уровень ХС ЛНП с помощью правильного питания и повышения физической активности (подробнее о диете и физической активности читайте в соответствующих разделах данной главы). Если эти меры окажутся недостаточными, врач назначит липидоснижающие препараты. Целевой уровень ХС ЛНП будет зависеть от количества имеющихся факторов риска и суммарного сердечно-сосудистого риска по Фрамингемской шкале (см. табл. 2.3). При наличии множественных факторов риска или подтвержденной болезни сердца целевой уровень будет ниже, чем при отсутствии основных факторов риска. На наш взгляд, даже людям с низким уровнем риска сердечных заболеваний следует поддерживать свой уровень ХС ЛНП ниже 130 мг/дл (а еще лучше ниже 100 мг/дл) с помощью здорового, активного образа жизни. Такие меры профилактики не только сохранят сильное сердце и чистые сосуды, но и пойдут на пользу общему состоянию здоровья, самочувствию и качеству жизни.
Таблица 2.3. Целевые уровни ХС ЛНП по категориям риска
Мелкие плотные ЛНП
Подгруппа частиц ЛНП, так называемые мелкие плотные ЛНП, может оказаться наиболее вероятной причиной атеросклероза. Наличие мелких плотных частиц ЛНП указывает на повышенный риск развития ишемической болезни сердца, особенно у женщин. В некоторых случаях появлению мелких плотных ЛНП способствует генетическая предрасположенность. В них выше содержание белка, чем в нормальных частицах ЛНП, что и обусловливает их меньший размер и большую плотность. Мелкие плотные ЛНП в большей степени подвержены окислению, поэтому им легче проникнуть в стенку сосуда при атеросклерозе. Кроме того, другим молекулам легче транспортировать мелкие частицы в стенку сосуда. Мелкие плотные ЛНП часто встречаются в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП и высоким уровнем триглицеридов. Такая комбинация ассоциируется с особенно высоким риском и носит название липидной триады или атерогенной дислипидемии. Липидная триада обычно обнаруживается при диабете или метаболическом синдроме (подробнее о диабете и ожирении читайте в соответствующих разделах данной главы). Повышение уровня физической нагрузки и снижение веса могут помочь нормализации размера частиц ЛНП.
Некоторые врачи проводят анализ на размер частиц ЛНП, но эта процедура не входит в стандартное медицинское обследование. Установить размер ЛНП также можно с помощью определения магнитных свойств частиц или выделения их в ультрацентрифуге (механизме, вращающемся с очень высокой скоростью). Низкий уровень ХС ЛВП и высокий уровень триглицеридов, определяемые при стандартном анализе на липидный профиль, нередко позволяют врачу предсказать вероятность наличия малых плотных ЛНП. Анализ на размер частиц ЛНП может помочь пациенту с преждевременной ИБС в семейном анамнезе или с вероятностью наследственного приобретения мелких плотных ЛНП как фактора риска. Он также мог бы объяснить, почему у пациента с ИБС развилась эта болезнь при отсутствии других факторов риска, или определить, необходимо ли пациенту с высоким риском лечение несколькими типами липидоснижающих препаратов. При повышенном уровне мелких плотных ЛНП необходимо усилить меры по коррекции образа жизни. Врач примет решение о том, целенаправленно ли назначать лечение несколькими липидоснижающими препаратами, направленными на разные аспекты атерогенной дислипидемии.
Липопротеин(а)
Липопротеин(а), сокращенно ЛП(а), идентичен частице ЛНП, за исключением присутствия белка под названием аполипопротеин(а), или апо(а). Апо(а) напоминает плазминоген – вещество, играющее важную роль в препятствовании образованию тромбов. Высокий уровень ЛП(а) связывают с повышенным риском заболеваний сердца. Стандартные стратегии снижения уровня липидов, включая коррекцию питания и прием препаратов, незначительно влияют на уровень ЛП(а). Никотиновая кислота является единственным проверенным средством коррекции уровня ЛП(а), но непонятно, помогает ли такая коррекция снизить сердечно-сосудистый риск. Поскольку молекула апо(а) в составе ЛП(а) напоминает плазминоген, существует теория, что ЛП(а) провоцирует тромбоз (образование тромбов), вмешиваясь в естественную активность плазминогена.
ЛП(а) считается новым фактором риска. Некоторые врачи измеряют его уровень для определения целевого уровня ХС ЛНП с учетом основных факторов риска. Образцы крови отправляются в специализированные лаборатории, так как существует несколько методов определения уровня ЛП(а), которые не стандартизированы для рутинного применения. Поскольку частицы ЛП(а) могут иметь разный размер у одного и того же человека, при анализе крови необходимо принимать во внимание все имеющиеся вариации ЛП(а). Как правило, подобный анализ проводится для пациентов с несколькими случаями ИБС в семейном анамнезе или имеющих высокий уровень холестерина в силу генетических причин. Если ваш уровень ЛП(а) повышен, врач отнесет вас в более высокую группу риска и усилит липидоснижающую терапию, установив более низкий целевой уровень ХС ЛНП.
Холестерин ЛВП
Липопротеины высокой плотности (ЛВП) выводят холестерин из разрастающихся атеросклеротических бляшек. Повышенный уровень ХС ЛВП тесно связывают с пониженным сердечно-сосудистым риском. Низкий уровень ХС ЛВП, т. е. ниже 40 мг/дл, является одним из основных факторов риска болезней сердца. Высокий ХС ЛВП, т. е. выше 60 мг/дл, считается «негативным» фактором риска. Например, у шестидесятилетней женщины с преждевременной ИБС в семейном анамнезе было бы два серьезных фактора риска (возраст и наследственность). Однако если бы при наличии этих факторов риска ее уровень ХС ЛВП превышал 60 мг/дл, то врач считал бы, что фактор риска у нее только один, поскольку защитное действие ЛВП позволяет вычесть один фактор риска из общего количества. В общенациональных рекомендациях США не указаны конкретные целевые уровни для повышения ХС ЛВП.
У женщин уровень ХС ЛВП обычно выше, чем у мужчин. Низкий уровень ХС ЛВП во многих случаях является результатом малоподвижного образа жизни, ожирения или курения. К немедикаментозным методам повышения ХС ЛВП относятся аэробные упражнения, отказ от курения, снижение веса, ограниченное потребление спиртных напитков (не более двух порций в день для мужчин и не более одной порции в день для женщин) и интенсивный прием жирных кислот омега-3, содержащихся преимущественно в рыбе. Низкий уровень ХС ЛВП часто сопровождается повышенным уровнем триглицеридов.
