И Левченко - Патопсихология. Теория и практика
Большое значение имеет и порядок предъявления методик. Обычно вначале, после беседы, дают относительно несложные и нейтральные задания, так как на этом этапе еще идет установление контакта с больным. Начинать исследования с проективных методик рискованно, зачастую это вызывает резко негативную реакцию.
Данные диагностического обследования оформляются в виде заключения, в котором дается психологическая квалификация структуры психического расстройства, описывается патопсихологический синдром. Необходимо помнить, что собственно нозологическая диагностика в компетенцию психолога не входит, он не имеет права ставить клинический диагноз, его задача — выделить типичный для данного случая синдром психических нарушений и его ведущие радикалы. Интерпретация полученных данных, на основе которой формируется заключение, должна учитывать следующее:
1) оценка отдельного симптома производится с учетом состояния больного в целом (например, снижение продуктивности запоминания может быть свидетельством как нарушений мнестической деятельности, так и депрессивного состояния);
2) при оценке симптома учитывается взаимодействие экспериментатора и больного (например, трудности концентрации внимания при стрессогенной тактике поведения экспериментатора и при поддерживающей тактике указывают на резкую природу нарушений);
3) оценки результатов по отдельным методикам обязательно должны сопоставляться и увязываться с оценкой целостного контекста всех проб. Единичные случаи проявления патопсихологических симптомов (например, снижение уровня обобщения) в диагностическом плане менее достоверны;
4) важно не только выявить структуру нарушений психической деятельности больного, но и определить сохранные функции и компенсаторные возможности.
В целом при подготовке заключения можно выделить несколько этапов:
1. Анализ и обобщение фактов, характеризующих эмоциональное состояние больного и его динамику в ходе эксперимента (при этом следует обратить внимание на характер медикаментозного лечения, так как оно может изменить эмоциональное состояние; иногда психологическое исследование проводится на фоне временной отмены препаратов). Оцениваются эмоциональная устойчивость больного, богатство эмоциональных проявлений, контактность в общении с психологом, наличие чувства дистанции по отношению к психологу, проявление агрессивных тенденций и т. д.
2. Оценка мотивированности больного в эксперименте, направленном на выполнение заданий. Здесь следует обратить внимание на то, осознавалась ли ситуация исследования как направленная на проверку способностей и в какой степени эта субъективная значимость регулировала деятельность больного. Важно фиксировать «выходы» из ситуации (когда больной отвлекается от работы, начинает беседовать на посторонние темы), эмоциональные реакции на оценку, интерес больного к оценке собственных действий и своего состояния в целом.
3. Сопоставительный анализ результатов, полученных по каждой из методик и по исследованию в целом, выявление нарушенных компонентов деятельности, основных радикалов, обусловливающих те или иные симптомы психических нарушений. На этом этапе осуществляется выявление индивидуальной структуры нарушений и ее сопоставление с образцами, патопсихологическими синдромами, характерными для той или иной нозологической группы. При дифференциальной диагностике используется опора на дифференциально-диагностические критерии, т. е. на те характеристики, которые позволяют разграничить два схожих синдрома. Например, при шизофрении и психических нарушениях вследствие воспалительных заболеваний ЦНС патопсихологические синдромы могут быть очень схожими, но будет и надежный дифференциально-диагностический критерий — наличие истощаемости психических процессов при органических нарушениях.
Такая стратегия работы позволяет психологу достаточно успешно участвовать в нозологической диагностике.
§ 2. Психиатрическая экспертиза
Психические расстройства могут привести к тому, что больной оказывается не способным выполнять свои социальные обязанности, адекватно вести себя в социальной среде, нести ответственность за собственные поступки. Для правового регулирования и оценки возможностей человека в этом отношении необходима экспертиза его состояния (судебная, трудовая, воинская). Роль психолога в проведении экспертизы очень велика. Спецификой работы является то, что психолог помимо профессиональной подготовки должен обладать знаниями основных нормативных документов, регламентирующих экспертные вопросы.
Во всех видах экспертной работы психолог решает общие задачи (диагностика и дифференциальная диагностика, выявление структуры психических нарушений, симуляции и диссимуляции и т. д.), но в каждом виде экспертизы есть и своя специфика.
Так, в воинской экспертизе психолог чаще всего выясняет степень и особенности умственного недоразвития, оценивает состояние больных, у которых психопатологические проявления впервые обнаружены во время прохождения воинской службы, выявляет установленные формы поведения (например, симуляцию при попытках уклонения от военной службы).
В судебной экспертизе психолог решает вопросы о степени выраженности психических нарушений, изменениях личности, уровне умственного развития, особенностях реагирования в ситуациях эмоционального напряжения, связи обнаруженных психических нарушений с характером содеянного.
При рассмотрении вопросов трудовой (а точнее, медикосоциальной) экспертизы психолог уточняет структуру дефекта, характер внутренней картины болезни, обращает особое внимание на сохранные стороны психической деятельности. В соответствии с современным пониманием инвалидности не только как снижения трудоспособности, но и как ограничения жизнедеятельности в сферах самообслуживания, передвижения, ориентировки, общения, контроля за поведением, обучения и трудовой деятельности психолог принимает участие в оценке этих ограничений.
Участвуя в работе медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК) и бюро медико-социальной экспертизы, психолог помогает в составлении индивидуальных программ реабилитации. Еще одна из важнейших задач — выявление симуляции и диссимуляции (т. е. имитация болезненного состояния, чтобы получить группу инвалидности, и преуменьшение болезненной симптоматики с целью отказа от инвалидности или смены профессии).
Психологическое исследование в экспертизе имеет свою специфику. Если в психиатрии данные экспериментально-психологического исследования главным образом помогают уточнить диагноз или оценить эффективность терапии, то в экспертной работе перед психологом стоит более широкий круг задач. С одной стороны, больной обычно заинтересован в результатах экспертизы, с другой — сам факт экспертизы может вызвать у человека разнообразные эмоциональные реакции. Все это как бы затемняет картину, затрудняет квалификацию нарушений, поэтому для правильного экспертного решения необходимо очень внимательно изучить особенности познавательной и эмоциональной сферы, определить характер активности и направленности личности, ее социальнотрудовых установок, ценностных ориентаций, иерархии мотивов.
Особое место в любой психиатрической экспертизе занимает проблема выявления диссимуляции и отграничения ее от некритичности и восстановления критичности к своему состоянию. Больные, диссимулирующие свое состояние, и больные с появляющейся критичностью по внешнему поведению могут быть похожи — они признают тот факт, что раньше были больны, строят планы на будущее. По если больные с появляющейся истинной критичностью в экспериментально-психологическом исследовании стараются проявить максимум своих возможностей и одновременно достаточно адекватно их оценивают, то диссимулирующие больные стремятся обесценить исследование, проявляют недовольство по поводу его назначения, работают неохотно. Некритичные больные могут послушно выполнять экспериментальные задания, но при этом оценивать результаты и свои возможности в целом неадекватно (например, юноша 17 лет, поступивший в клинику с диагнозом «шизофрения, шубообразная форма» для определения трудовых рекомендаций, в ходе психологического исследования которого выявились грубые нарушения мотивационной стороны деятельности, настаивает на поступлении в Академию управления: «Хочу быть начальником»).
В психиатрической практике диссимуляция может сочетаться как с частичной критикой своего состояния, когда больной стремится к более успешной социальной адаптации (например, снятию группы инвалидности), так и с некритичностью, когда пациент преуменьшает болезненную симптоматику, например по бредовым мотивам (выписаться из больницы, чтобы отомстить обидчику).
