Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

В комплекс интенсивной терапии пациентов с тяжелой полиорганной дисфункцией в обязательном порядке должна быть включена нутритивная поддержка, основными составляющими которой являются парентеральное и энтеральное питание.

При его проведении рекомендуют соблюдать следующие принципы:

1. донаторы энергии (углеводы и жиры) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (амино-кислотами), желательно через У-образный проводник;

2. гиперосмолярные растворы (10–15%) следует вводить в центральную вену;

3. инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа;

4. при проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.

Мета-анализ 18 клинических исследований по использованию НПВС в терапии сепсиса, включивший в себя 6429 пациентов, также продемонстрировал улучшение некоторых витальных показателей без значимых изменений в летальности этих больных. Рекомендовано и использование внутривенной инфузии 0,3% раствора ацетилсалициловой кислоты из расчета 5–7 мг/кг в сутки.

Более перспективным в этом направлении является применение препаратов селена. Предполагается, что селен накапливается в зоне активации перекисного оксиления липидов (ПОЛ) с включением в селен-зависимую GHS-пероксидазу либо оказывает свое действие через стимуляцию активности GHS-редуктазы, что восстанавливает пул GHS в поврежденной клетке. Нередко используют аналоги естественных антиоксидантов – аскорбиновую кислоту и а-токоферол в значительных дозах. При РДСВ наиболее широко изученным антиокидантом является N-ацетилцистеин. Выраженной антиоксидант- ной активностью обладает и широко известное вещество диме- тилсульфоксид (димексид), вводимый как лекарственное средство внутривенно. Доказан антиоксидантный эффект непрямого электрохимического окисления крови, реализованный посредством внутривенного введения гипохлорита натрия. Накоплена достаточная информации об эффективности внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК). В результате проведенных сеансов ВЛОК повышается активность антиокислительных ферментов (церрулоплазмина и пероксидазы).

Препараты для улучшения реологических свойств крови (антиагреганты и антикоагулянты) не только улучшают легочный тканевой кровоток, но и качество крови, притекающей к легким. Антикоагулянты. Через 12 часов после начала лечения под контролем показателей коагуляции рекомендуют применение прямых антикоагулянтов: гепарина по 5000 ЕД каждые 4 часа подкожно или непрерывно внутривенно (30 000 ЕД в сутки). Среднемолекулярный гепарин можно с успехом заменить низкомолекулярным (Клексан, Фраксипарин и др.). Причем, преимущества низкомолекулярных гепаринов перед среднемолекулярными очевидны: благодаря меньшей массе и большей биодоступности они дольше циркулируют в крови и обеспечивают более продолжительный противотромботический эффект в значительно меньших суточных дозах. Антиагреганты. Среди препаратов этой группы выделяют ингибиторы циклооксигеназы (НПВС: ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, кетопрофен и др.), ингибиторы фосфодиэстеразы (ди- пиридамол, пентоксифиллин) и другие. Основной мишенью действия этих препаратов является циклооксигеназа, тромбоксан- и простациклинсинтетаза тромбоцитов и сосудистой стенки. В последнее время появился новый препарат из группы антиагрегантов – клопидогрель (плавикс).

Низкое перфузионное давление у пациентов с РДСВ на фоне полиорганной недостаточности требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и инотропную функцию миокарда. Допамин, адреналин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии при нестабильной гемодинамике у данной категории пациентов.

Кортикостероиды оказывают разнообразное влияние на иммунную систему. Они тормозят миграцию лейкоцитов в очаги воспаления и блокируют адгезию нейтрофилов к эндотелию с последующей продукцией гуморальных факторов. Однако клинические исследования применения высоких доз этих препаратов на ранних этапах РДСВ в комплексной интенсивной терапии не показали существенного позитивного воздействия на течение патологического процесса у пациентов с респираторным дистрессом. На сегодняшний день совершенно очевиден тот факт, что нужно отказаться от необоснованного эмпирического назначения преднизолона и дексаметазона. Исходя из многочисленных исследований Kollef M. H. и

Schuster D. P. (1995), которые суммировали все отрицательные и положительные свойства использования ГКК при РДСВ, основные постулаты в назначении глюкокортикоидов следующие: 1. не применять ГКК ни для профилактики РДСВ, ни в его последней стадии; 2. использовать ГКК при РДСВ с выраженной эозинофилией в мокроте; 3. не применять ГКК на фоне сепсиса; 4. при тяжелом течении РДСВ и отсутствии улучшения от остальной терапии в течение первых двух недель можно попробовать терапию преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут в течение 1–2 недель.

Одной из главных мето-дик в лечении тяжелой полиорганной недостаточности является коррекция иммунного дистресса. В последние годы завоевал лидирующие позиции метод иммунозамещения и иммунорегуляции. В первом случае наиболее позитивные эффекты, описанные в литературе, свойственны препаратам внутривенно вводимых иммуноглобулинов. Препараты внутривенных иммуноглобулинов (пентаглобин, сандоглобин и др.) эффективны, благодаря связыванию и нейтрализации микробных агентов, нейтрализации токсинов, благодаря блокаде связывания вирусов и бактерий с целевой клеткой и в результате их активности как опсонинов, инициирующих схватывание и деградацию патогенов фагоцитирующими клетками, снижают гиперсекрецию провоспалительных цитокинов (TNF, IL-1, IL-6). В последнее время завоевала одну из лидирующих позиций иммунокорригирующая терапия препаратом «Ронколейкин» (IL-2). Главная функция IL-2 состоит в обеспечении клеточной составляющей адаптивного иммунитета. IL-2 является фактором роста и дифференцировки Т-лимфоцитов и NK-клеток. Кроме влияния на пролиферацию и дифференцировку названных клеток, IL-2 участвует также в регуляции координированного функционирования других факторов и механизмов иммунитета. Суммарный результат действия IL-2 на вышеперечисленные типы клеток заключается в формировании адекватной иммунореактивности, поэтому данный интерлейкин может быть отнесен к ключевым компонентам иммунной системы.

Принимая во внимание тот факт, что в условиях полиорганной недостаточности генерализация инфекции развивается очень быстро, даже если сепсис и не является первопричиной РДСВ, антибактериальная терапия должна начинаться как можно раньше и носить как лечебный, так и профилактический характер. Пациентам с респираторным дистрессом показано применение антибиотиков широкого спектра действия – антибиотиков резерва до получения посевов из дыхательных путей и гнойных очагов. При тяжелом РДСВ должны использоваться максимально рекомендуемые дозы антибиотиков. Препаратами выбора для лечения синдрома полиорганной недостаточности являются цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны, имепенемы, а также «защищенные» пенициллины. В случае развития РДСВ на фоне сепсиса возможна комбинация антибиотиков различных групп в зависимости от локазлизации септического очага.

Из представленных выше механизмов патогенеза респираторного дистресс-синдрома взрослых понятно, что основное место отводится биологически агрессивным веществам и продуктам метаболизма, которые участвуют в развитии генерализованного воспаления, какой бы этиологией не являлся респираторный дистресс. Генерализация эндогенной интоксикации, как стадия декомпенсации механизмов гомеостаза, существенно меняет характер лечебной тактики комплексной терапии РДСВ. Несостоятельность механизмов естественной детоксикации и выведения продуктов нарушенного метаболизма в условиях гипоксии не позволяет надеяться на вероятность благоприятного исхода только за счет восстановления кровообращния, вентиляции, стимуляции функции печени и почек и антибиотикотерапии. Это, в свою очередь, является мишенью для применения методов детоксикации, что становится особенно актуальным при отсутствии естественного печеночно- почечного клиренса в условиях полиорганной недостаточности. Эффективность экстракорпоральной детоксикации определяется только дифференцированным подходом к выбору метода в зависимости от природы токсического агента, играющего ведущую роль в клинике эндо- или экзогенной интоксикации. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации определяется характером патологии и поражением того или иного звена естественной системы детоксикации в организме. При этом, эффективное использование методов эфферентной терапии возможно лишь на фоне мероприятий комплексной интенсивной терапии. В настоящее время наиболее оптимальными методами в лечении РДСВ и синдрома полиорганной недостаточности являются гемосорбция, плазмаферез (плазмафильтрация), гемодиализ и гемодиафильтрация. Публикации последних лет отеченственных ученых указывают и на эффективность метода магнитной обработки крови, как метода коррекции гипоксии, у данной категории больных.