Джаред Даймонд - Мир позавчера. Чему нас могут научить люди, до сих пор живущие в каменном веке
В ходе современных опытов на содержащихся в неволе шимпанзе, наших ближайших родственниках (они получали корм “Пурина” с содержанием соли 6—12 граммов в день, как и в рационе большинства жителей развитых стран), их артериальное давление говорило о хорошем здоровье и составляло 120/50, но увеличивалось с возрастом (то же самое происходит и у людей). После года и семи месяцев диеты с высоким содержанием соли (до 25 граммов в день) артериальное давление у шимпанзе повысилось до 155/60; по человеческим стандартам это может быть названо гипертонией, по крайней мере в том, что касается систолического давления.
Не вызывает сомнения, что у нас, людей, потребление соли влияет на артериальное давление, во всяком случае при противоположных крайностях — очень низком и очень высоком потреблении. Международный проект Intersalt, осуществленный в 1980-х годах, использовал стандартизованную методику измерения потребления соли и артериального давления у представителей 52 популяций по всему миру. В сообществе, которое я уже упоминал как отличающееся самым низким потреблением соли, — бразильских индейцев яномамо — было обнаружено и самое низкое среднее артериальное давление с поразительным значением 96/61. Следующие за яномамо две популяции с наименьшим потреблением соли — бразильские индейцы шингу и новогвинейские горцы из долины Асаро — имели и наименьшие значения артериального давления (100/62 и 108/63). В этих трех сообществах и в нескольких десятках других, ведущих традиционный образ жизни и отличающихся низким потреблением соли, не было отмечено повышения артериального давления с возрастом, в отличие от американцев и всех других людей, ведущих западный образ жизни.
Как на противоположную крайность врачи смотрят на Японию, называя ее “страной апоплексии” из-за высокой частоты смертельных инсультов (являющихся главной причиной смертности, в пять раз превосходящей таковую в Соединенных Штатах), связанной с высоким артериальным давлением и печально известной соленостью пищи[25]. В пределах Японии эти факторы достигают самых больших значений в северной префектуре Акита, знаменитой своим вкусным рисом, который местные крестьяне сдабривают солью и запивают соленым супом мисо, закусывая все это солеными овощами. Из трехсот взрослых, обследованных в префектуре Акита, ни один не потреблял в день меньше пяти граммов соли (трехмесячной нормы для индейца яномамо); в среднем потребление составляло 27 граммов, а самый большой любитель соленого съедал в день невероятное количество — 61 грамм: стандартной упаковки из супермаркета в 26 унций[26] ему хватало всего на 12 дней. Этот рекордсмен за день потреблял соли столько же, сколько индеец яномамо за три года и три месяца. Среднее артериальное давление у жителей префектуры Акита к 50 годам составляло 131/93 мм ртутного столба, так что гипертония для них оказывалась нормой. Неудивительно, что смертность от инсульта в префектуре Акита более чем вдвое превосходила среднюю для Японии, а в некоторых деревнях 99% жителей умирали, не достигнув 70 лет.
Таким образом, имеются свидетельства того, что изменения в потреблении соли оказывают действие на артериальное давление: очень низкий уровень первого приводит к низкому уровню второго, а очень высокий — к высокому. Впрочем, никто из нас никогда не будет придерживаться диеты столь же экстремальной, как у индейцев яномамо или крестьян из префектуры Акита. Вместо этого мы хотели бы узнать, окажут ли более умеренные вариации потребления соли — в области примерно посередине между крайностями — хотя бы умеренное воздействие на артериальное давление. Существует несколько причин противоречий во взглядах на влияние, которое имеют колебания потребления соли в пределах этих средних значений. Средний размах охватывает лишь узкую область распределения потребления соли: например, лишь 4% из 52 популяций, участвовавших в проекте Intersalt (если исключить яномамо и другие крайности), в среднем потребляли от шести до четырнадцати граммов соли ежедневно. Индивидуальные различия в потреблении соли и в артериальном давлении в пределах большинства популяций велики и приводят к стиранию средних различий между популяциями. Само по себе потребление соли, к сожалению, трудно достоверно измерить, разве что поместить человека в метаболическое отделение клиники на неделю и определять содержание соли во всех потребляемых блюдах и в моче. Это абсолютно невозможно проделать в джунглях, где живут яномамо, да и с нами, обычными горожанами, желающими вести нормальную жизнь, это сделать непросто[27]. Поэтому потребление соли обычно определяется на основании анализа мочи, собранной за 24 часа, а эти значения очень сильно колеблются день ото дня в зависимости от того, случилось ли вам в данный день съесть бигмак или миску куриной лапши.
Несмотря на все эти увеличивающие неопределенность обстоятельства, многие естественные эксперименты, так же как и проведенные специально, указывают, на мой взгляд, на то, что вариации потребления соли в пределах нормы все же влияют на артериальное давление. Региональные различия, миграция, индивидуальные особенности выступают в роли условий естественных экспериментов. Потребление соли выше у жителей прибрежных поселений Ньюфаундленда и Соломоновых островов; нигерийские крестьяне, живущие вблизи соленых озер, потребляют больше соли, чем живущие от них вдалеке; в каждом случае те, кто потреблял больше соли, имели более высокое артериальное давление. Когда сельские жители Кении или Китая переселяется в города, потребление соли часто поднимается, и то же самое происходит с артериальным давлением. В Японии с юга на север потребление соли практически удваивается, достигая максимума в уже упоминавшейся префектуре Акита; такая же тенденция имеет место в отношении гипертонии и частоты смерти от инсульта. В пределах одного города (Такаяма в префектуре Гифу) отмечается увеличение частоты гипертонии и смертности от инсульта пропорционально потреблению соли.
При специально организованных экспериментах у американцев, находившихся на умеренно низкосолевой диете в течение 30 дней, у новогвинейцев, придерживавшихся умеренно высокосолевой диеты в течение десяти дней, и у китайцев, соблюдавших умеренно низкосолевую или умеренно высокосолевую диету в течение семи дней, отмечены подъем или падение артериального давления, коррелирующие с увеличением или сокращением потребления соли. Эпидемиологи в пригородах Гааги в течение шести месяцев наблюдали группу из 476 новорожденных, по большей части находившихся на грудном вскармливании, которые случайным образом (с согласия их матерей) были разделены на две группы; в этих группах содержание соли в прикорме различалось в 2,6 раза. Артериальное давление у малышей, получавших слегка более соленый прикорм, прогрессивно росло по сравнению с таковым в группе, получавшей слегка менее соленый прикорм; по истечении шести месяцев экспериментальное вмешательство закончилось, и в следующие 15 лет дети могли есть все, что хотели. Интересно отметить, что эффект шестимесячного вмешательства оказался постоянным: у тех подростков, кто в младенчестве находился на слегка более солевой диете, артериальное давление оставалось несколько выше (возможно, потому, что они привыкли постоянно выбирать более соленую пищу), чем у представителей другой группы. Наконец, в четырех странах, печально известных высоким средним уровнем потребления соли и связанной с этим высокой смертностью от инсульта, — Китае, Финляндии, Японии и Португалии — в результате проводившихся правительственным здравоохранением на протяжении годов или десятилетий кампаний удалось добиться регионального или национального снижения артериального давления и смертности от инсульта. Например, в Финляндии двадцатилетняя программа по снижению потребления соли привела к снижению среднего уровня артериального давления и тем самым к уменьшению смертности от инсульта и стенокардии на 75 или 80% и к увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 5-6 лет.
Причины гипертонии
Чтобы разобраться в проблеме высокого артериального давления, мы должны понять, что, кроме высокого потребления соли, может быть его причиной и почему у некоторых людей высокое потребление соли может вызывать повышение артериального давления, а у других — нет. Почему некоторые из нас имеют гораздо более высокое артериальное давление, чем другие? У 5% страдающих гипертонией обнаруживается вполне очевидная причина заболевания, например нарушение гормонального баланса или использование оральных контрацептивов. Однако у 95% пациентов такая очевидная причина отсутствует. Эвфемизм, которым пользуются клиницисты, чтобы замаскировать свое незнание, — “эссенциальная гипертония”.
Мы можем оценить роль генетических факторов в развитии эссенциальной гипертонии, сравнив, насколько совпадает артериальное давление у близких и более дальних родственников. Среди членов одной семьи однояйцевые близнецы, имеющие одинаковый набор генов, имеют очень сходные значения артериального давления; у двуяйцевых близнецов, у обычных братьев и сестер, у родителей и их биологического потомства, имеющих примерно половину общих генов, сходства меньше, однако оно остается значимым. Еще меньше сходства у приемных родителей и детей и у сводных братьев и сестер, не имеющих прямой генетической связи, но живущих в одной семье и имеющих одинаковую окружающую среду. (Для тех, кто знаком со статистикой и коэффициентами корреляции, скажем, что для артериального давления коэффициент корреляции у однояйцевых близнецов — 0,63; у двуяйцевых близнецов и родных детей и их родителей — 0,25; у приемных детей и родителей — 0,05. Если бы у однояйцевых близнецов этот коэффициент равнялся 1,00, это означало бы, что артериальное давление почти полностью определяется генами и что бы вы ни делали с того самого момента, как были зачаты, это не отразится на вашем артериальном давлении.) Очевидно, гены оказывают большое влияние, но факторы окружающей среды тоже играют роль, потому что однояйцевые близнецы имеют хоть и очень сходные, но не идентичные цифры артериального давления.
