Илья Гельберг - Фтизиатрия
Роль врачей ПМП в отношении профилактики и выявления ТБ у ВИЧ-положительных пациентов
В настоящее время существуют возможности профилактики развития активного туберкулеза у ВИЧ положительных пациентов, о которых необходимо знать специалистам ПМП.
Врачам первичного звена в своей работе приходится сталкиваться с необходимостью оказания первичной медицинской помощи ЛЖВ, которые могут обращаться к участковому врачу по месту жительства по поводу других жалоб, включая респираторные заболевания. Для этого необходимо знать основные вопросы ранней диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и особенности ведения таких пациентов во взаимодействии с профильными специалистами.
За последние годы произошли существенные изменения в отношении подходов к ведению пациентов с положительным ВИЧ статусом. Основные изменения касаются увеличения доступности для пациентов высокоактивной антиретровирусной терапии, которая при своевременном начале терапии и приверженности пациента к лечению замедляет прогрессирование течения заболевания и увеличивает продолжительность жизни пациентов с ВИЧ на 20–30 лет и более по сравнению с отсутствием лечения. В настоящее время это придает ВИЧ-инфекции черты хронического заболевания, требующего постоянного приема поддерживающего лечения. Своевременное начало антиретровирусной терапии уменьшает вероятность возникновения оппортунистических инфекционных заболеваний, включая туберкулез. Своевременное определение ВИЧ статуса у беременных позволяет принять меры и уменьшить вероятность вертикального пути передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку до минимума (менее 5%). Помимо этого существует возможность снижения вероятности возникновения активного туберкулеза у ВИЧ положительных пациентов при назначении профилактического лечения изониазидом после исключения наличия активного туберкулеза.
Осуществляя первичную медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам, работники ПМП должны знать наиболее часто встречающиеся формы сочстанной инфекции ТБ/ВИЧ и обеспечивать выполнение следующих функций:
1. информировать пациентов о симптомах ТБ и ВИЧ, факторах риска инфицирования и способах профилактики;
2. уметь проводить дотестовое консультирование перед направлением пациента на добровольную сдачу анализа крови на ВИЧ;
3. информирование всех ВИЧ-инфицированных пациентов о возможностях и ограничениях профилактического лечения изониазидом,» назначаемого врачами-специалистами,
4. мотивировать ВИЧ-инфицированных пациентов принять курс профилактического лечения изониазидом;
5. информировать всех пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом о необходимости начинать антиретровирусную терапию (назначается специалистом инфекционистом);
6. информировать всех пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом о необходимости профилактического лечения ко-тримоксазолом для профилактики пневмоцистной пневмонии назначается "специалистом инфекционистом)^
7. обеспечить качественное бактериоскопическое и рентгено-флюорографическое обследование ВИЧ-инфицированных лиц.
Влияние вич-инфекции на клинические проявления ТБ
Клиническая картина и прогноз туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и обусловлены степенью нарушения иммунного ответа. Самой частой формой туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц является туберкулез легких, а его клинические проявления зависят от степени иммунодефицита.
В начальных стадиях ВИЧ-инфекции клинические проявления туберкулеза не отличаются от таковых у неинфицированных ВИЧ пациентов. На этом этапе туберкулез протекает как самостоятельное заболевание и не носит характер оппортунистической инфекции.
По мере прогрессиронания ВИЧ-инфекции уровень лимфоцитов CD4 падает примерно на 50–80/мкл в год, что неуклонно снижает способность иммунной системы сдерживать размножение и диссеминацию МБТ в организме. В поздних стадиях ВИЧ-инфекции преобладают диссеминированныс процессы, туберкулез внугригрудных лимфоузлов, часто происходит генерализация туберкулезного процесса. Среди клинических проявлений преобладают явления выраженной интоксикации.
Клинические проявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-ннфекции представлены в таблице 6.1.
Таблица 6.1. Клинические проявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции Характеристика ТБ Ранняя стадия Поздняя стадия Клиническая картина Типичные проявления Атипичные проявления, напоминает первичный ТБ, часто виелегочные и диссеминированные формы. Бактериоскопия Без особенностей Часто отрицательные результаты Рентген-картина Инфильтраты, каверны верхних долей Интерстициальная инфильтрация в средних и нижних долях, отсутствие каверн, внутригрудная лимфоаденопатия, полисерозиты Туберкулиновые пробы Положительные в 50–80% Положительные в ‹40%, часто неинформативныВыявление ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц
Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц организуется врачами-инфекционистами, осуществляющими диспансерное наблюдение за данными лицами.
При постановке пациентов на учет по поводу ВИЧ-инфекции им проводят флюорографию органов грудной клетки (обзорную рентгенограмму).. В дальнейшем обследование рентгено-флюорографическим методом проводится в плановом порядке ежегодно (при наличии отягощающих факторов – 2 раза в год). При плановых посещениях врача-инфекциониста целенаправленно проводится опрос о наличии симптомов, патогномоничных для ТБ, и информирование о необходимости обращения к врачу в случае их возникновения.
При оценке риска заболевания туберкулезом особое внимание следует уделять лицам с симптомами поражения органов дыхания, а также лицам, у которых имеются другие факторы риска (проживающие в контакте с лицами, больными легочным туберкулезом, потребители инъекционных наркотиков, прибывшие из тюрем и т. д.)
При наличии симптомов, подозрительных на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой и др.), проводится внеплановое рентгенофлюорографическое обследование, 3-х кратное исследование мокроты на кислото-устойчивые микобактерии методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева. Рекомендуется сохранять рентгенограммы (флюорограммы) для создания рентгенологического архива на пациентов и ретроспективной оценки рентгенологических данных. Пациент консультируется фтизиатром.
В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелегочного туберкулеза по возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего материала и/или другие показанные методы обследования.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита верификация диагноза вызывает затруднения. Для своевременной постановки диагноза туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции всех пациентов обязательно осматривает фтизиатр. При этом в амбулаторной карте указываются факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом. Пациента информируют о туберкулезе и мерах его профилактики; при появлении симптомов, характерных для туберкулеза, пациент направляется к фтизиатру на консультацию.
Специфика диагностики ТБ в регионах с высокой распространенностью ВИЧ или при наличии высокого риска сопутствующей ВИЧ-инфекции заключается в следующем:
1. проводится клиническая оценка тяжести протекания заболевания; необходимо предпринимать всевозможные меры, чтобы сократить время постановки диагноза ТБ и ВИЧ;
2. применение антибиотиков (по клиническим показаниям) не является частью диагностического процесса;
3. необходимо уже на первом этапе обследования параллельно с бактериоскопией провести культуральное исследование мокроты и/ или другого биологического материала (в случае подозрения на внелегочный ТБ).
Профилактическое лечение изониазидом для ВИЧ- положительных лиц
Риск заболевания туберкулёзом у лиц, инфицированных МБТ и ВИЧ, гораздо выше, чем у людей с отрицательным ВИЧ-статусом, и составляет 5–10% в течение года. Профилактическое лечение изониазидом лиц с положительным ВИЧ-статусом снижает риск заболевания ТБ в активной форме приблизительно на 40% (т. е. приблизительно до вероятности заболевания туберкулезом 3–6% в год, по сравнению с ежегодным риском развития ТБ 5–10%, который был бы при отсутствии лечения).
Профилактическая терапия изониазидом показана следующим лицам с ВИЧ-положительным статусом:
