Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл
Происхождение симптомов
Три составляющие синдрома грушевидной мышцы: миофасциальные ТТ, ущемления сосудов и нервов и суставные расстройства, ответственны за различные, иногда накладывающиеся друг на друга симптомы.
К болям, имеющим непосредственное отношение к миофасциальным ТТ в грушевидной мышце, относятся боли в пояснице [64, 69, 71, 80], ягодице [1, 11, 43, 71, 75], тазобедренном суставе [80] и по задней поверхности бедра [43, 69, 71, 80]. Усиление боли при сидении [43, 80, 94], вставании из положения сидя [43] или в положении стоя [80] можно отнести на счет тех же миофасциальных причин. Давление, оказываемое твердыми каловыми массами на ТТ в левой грушевидной мышце, вызывает «ректальные» боли во время дефекации у больного с запорами [68]. Характерно усиление болей при сидении, длительном сгибании бедра, приведении и внутренней ротации, а также во время чрезмерной активности [11]. В положении лежа на животе боли, обусловленные миофасциальным синдромом грушевидной мышцы, не уменьшаются, если ТТ слишком раздражены.
Свой вклад в почти универсальную жалобу на боли в ягодице может вносить компрессия верхних и нижних ягодичных нервов и сосудов [1, 43, 71, 78, 93, 94]. Более тяжелое поражение этих нервов может служить объяснением атрофии ягодичных мышц [78].
Боль в области крестцово-подвздошного сустава может быть следствием его дисфункции [68, 80, 99, 105, 106].
Дополнительным источником боли по задней поверхности бедра является компрессия седалищного нерва или заднего кожного нерва бедра в большом седалищном отверстии [1, 43, 56, 64, 69, 71, 80, 93, 94]. Боль и парестезии, проецирующиеся в голень (икру) и в стопу, могут быть следствием ущемления седалищного нерва [1, 11, 40, 43, 64, 80, 93, 94]. Также отмечали онемение стопы [43, 64] и нарушение чувства положения, приводящее к атактической походке с широко расставленными ногами [94].
Боль, возникающая при длительном сидении в сгорбленной позе [1, 43, 80], особенно на твердой поверхности [94], может быть следствием сдавливания ТТ в грушевидной мышце или дополнительной компрессии седалищного нерва в месте его ущемления, а также при одновременном наличии обоих факторов.
Ущемление срамного нерва грушевидной мышцей может спровоцировать боли в промежности и половые расстройства. Женщины жалуются на боли во время полового акта (диспареуния) [71, 80, 93]. Очень резкая болезненность может возникнуть даже при попытке раздвинуть ноги [68, 71]. Ущемление срамного нерва может привести к импотенции [80]. У больных обоего пола могут возникать боли в паху [1, 71].
Боль, локализующаяся сразу же позади большого вертела, может быть следствием ущемления нервов близнецовыми мышцами, внутренней запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра. При наличии локальной болезненности следует исключить наличие ТТ в этих мышцах.
Дифференциальная диагностика
Миофасциальный болевой синдром грушевидной мышцы диагностируют на основании наличия характерной боли, отраженной от ТТ, болей и слабости мышцы при отведении бедра в тазобедренном суставе и его сгибании на 90°, болезненности грушевидной мышцы при наружной пальпации, а также выявления уплотненных пучков при внутритазовой пальпации. Синдром грушевидной мышцы может вызвать «постламинэктомический» синдром или кокцигодинию [79].
О возможном ущемлении нервов свидетельствуют парестезии и дизестезии по ходу нервов, проходящих через большое седалищное отверстие, а также чувствительные расстройства, доходящие до середины бедра и ниже. Компрессию седалищного нерва в большом седалищном отверстии могут вызвать злокачественные новообразования, опухоли, произрастающие из нервной ткани, и местные инфекции. Такие состояния можно диагностировать при КТ-исследовании [27]. С миофасциальным синдромом грушевидной мышцы может сочетаться смещение крестцово-подвздошного сустава [44, 51, 99, 106], которое устанавливается по наличию искривления таза, описанного в разделе 8 этой главы.
Другим источником болей, отраженных в ягодицу и по наружной поверхности бедра, служит липома наружного слоя крестцово-подвздошного сустава [70]. Эти выпуклые жировые пузырьки исключительно чувствительны к пальпации и поддаются лечению инъекцией местноанестезирующего препарата. Иногда требуется хирургическое удаление под местной анестезией.
Проявления синдрома грушевидной мышцы легко спутать с таковыми при грыже межпозвоночного диска. Отсутствие или резкое снижение ахиллова рефлекса [42] и признаки моторной денервации на ЭМГ свидетельствуют в пользу поражения диска. И наоборот, снижение скорости проведения по седалищному нерву предполагает наличие его ущемления грушевидной мышцей. Для подтверждения или исключения ущемления нерва во всех случаях «ишиалгии» необходимо проводить пальпаторное исследование грушевидной мышцы. Обнаружение синдрома грушевидной мышцы позволяет избежать ненужной ламинэктомии.
Случайных рентгенографических находок типа «сужения межсуставного пространства» или «дегенеративных изменений с образованием шипов» недостаточно для признания болей, обусловленных синдромом грушевидной мышцы. Дегенеративные изменения в позвоночнике развиваются с возрастом и плохо коррелируют с симптоматикой [96].
Боль в пояснице и ишиалгию, характерные для фасеточного синдрома (см. гл. 3, рис. 3.2), трудно отличить от миофасциального синдрома грушевидной мышцы, не исследовав мышцу [11]. Блокада суставов позвоночника может устранить боль при фасеточном синдроме, однако лишь успешная инактивация ТТ в грушевидной мышце устранит хромоту и боли в пояснице и бедре миофасциального характера или обусловленные ущемлением нерва [71].
Синдром грушевидной мышцы может развиться вторично при сакроилеите (артрит крестцово-подвздошного сустава). Диагноз сакроилеита подтверждается рентгенографически [68]. Может поражаться один или оба крестцово-подвздошных сустава, при этом возникают боли в пояснице, ягодице и по наружной поверхности бедра, которые могут распространяться до голеностопных суставов с обеих сторон. Заболевают обычно молодые люди, у которых выявляют общий антиген лейкоцитов В27, может отмечаться анкилозирующий спондилит [32] (обычно симметричный двусторонний сакроилеит [81]), псориатический артрит или болезнь Рейтера (обычно асимметричный сакроилеит [81], или артрит, связанный с воспалительными поражениями кишечника [74,81].
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активация триггерных точек
Любые непривычные нагрузки могут привести к активации ТТ в соответствующей мышце. У одного человека перегрузка грушевидной мышцы возникала при максимальном отведении колен, когда он опускал один край большого контейнера между ног и ставил его на пол [71]. К перегрузке многих мышц, включая и грушевидную, приводит попытка предотвратить падение. Можно услышать от больного: «Я поскользнулся, когда бежал вокруг бассейна, но удержался и не упал» [71]. К другим движениям, вызывающим перегрузку мышцы, относятся отклонение в сторону при наклоне, чтобы поднять какой-либо груз [68], или энергичная ротация ноги, служащей опорой [71, 80]. Второй автор «Руководства» лечил одного молодого человека, у которого активация ТТ в этой мышце произошла при стереотипных повторных поворотах туловища, чтобы поднять и подбросить в печь дрова, лежащие у него за спиной.
Грушевидная мышца может испытывать перегрузку, когда она подвергается сильному сокращению с удлинением, пытаясь сдержать интенсивную и/или быструю внутреннюю ротацию ноги, на которую приходится масса тела, что наблюдается во время бега.
Активировать ТТ в грушевидной мышце могут повторные нагрузки. Одна женщина, массажистка на курорте с минеральными водами, регулярно перегружала грушевидную мышцу при перемещении с одной стороны
