Наталья Соколова - Справочник педиатра
Трепетание предсердий, мерцание предсердий, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (осложненный суправентри-кулярной тахикардией). На догоспитальном этапе – сердечные гликозиды внутривенно в дозах насыщения, новокаинамид (см. выше).
В стационаре – подбор антиаритмической терапии; хинидин, пробная доза – 0,02-0,05 г, при хорошей переносимости эту дозу дают до 6 раз в сутки, при отсутствии эффекта ее увеличивают в 1,5 раза. При неэффективности лечения – электроимпульсная терапия. Лечебные мероприятия проводятся на фоне гепарина.
После выписки из стационара в поликлинических условиях дети продолжают получать антикоагулянты – курантил, аспирин внутрь в течение 4–6 недель; поддерживающую дозу (V5 от дозы насыщения) дигоксина внутрь, рибоксин.
Экстрасистолия. На догоспитальном этапе – выявить и устранить причины; если экстрасистолия связана с определенным заболеванием (миокардит, холецистит, тиреотоксикоз или др.), госпитализация в профильную клинику; редкие экстрасистолы при отсутствии жалоб не требуют лечения. Если лечение показано, лидокаин – 2 мг/кг внутривенно или новокаинамид (см. выше).
В стационаре – создать спокойную обстановку; седуксен – 1,5–5 мг в зависимости от возраста 2–3 раза в день внутрь; препараты калия; кокарбоксилаза– 50-100 мг/сут внутримышечно; при частых политопных экстрасистолах – антиаритмическая терапия.
Атриовентрикулярная блокада (полная). На догоспитальном этапе – атропин 0,1 % раствор, 1–3 капли 3 раза в день внутрь; алупент в зависимости от возраста, 0,2–0,5 мл 0,05 % раствора внутримышечно, подкожно.
В стационаре – подключение искусственного водителя ритма.
Шок
Шок – состояние циркуляторной дисфункции, приводящее к недостаточности поставки кислорода и питательных веществ тканям.
В зависимости от патогенеза выделяют следующие виды шока.
Гиповолемический шок – кровопотеря, плазмопотеря; дефицит внеклеточной жидкости вследствие рвоты, диареи; потери в «третье» пространство из-за сосудистой проницаемости; патологические почечные потери жидкости.
Распределительный шок – нарушения вазомоторного тонуса в результате неадекватной тканевой перфузии даже на фоне высокого сердечного выброса. Встречается при септическом и анафилактическом шоке, а также при повреждении ЦНС.
Кардиогенный шок – обусловлен угнетением сократительной способности (контрактильности) миокарда вследствие гипоксических и ишемических повреждений, тяжелых метаболических нарушений (ацидоз, гипогликемия), врожденных пороков сердца, дисфункции миокарда (миокардит, нарушения сердечного ритма).
Обструктивный шок – характеризуется неспособностью формировать адекватный сердечный выброс при исходных нормальных ОЦК и сократительной способности миокарда (тампонада сердца, напряженный пневмоторакс).
Диссоциативный шок – нарушение утилизации кислорода клетками при нормальной тканевой перфузии (повреждение цитохромов митохондрий, отравления СО, метгемоглобинемия).
Шок характеризуется снижением сердечного выброса, неадекватным распределением кровотока или сочетанием данных расстройств. Сниженная доставка кислорода вызывает нарушение клеточного метаболизма, энергетического баланса.
Диагноз. На догоспитальном этапе устанавливаются время появления различных симптомов, возможные причины, частота мочевыделения и ориентировочное количество мочи; проводится оценка состояния функций легких (частота дыхания, ритм, перкуссия, аускультация), сердечно-сосудистой системы (уровень ЧСС и АД), периферического кровообращения (цвет и температура кожных покровов, симптом белого пятна, цианоз), ЦНС.
В стационаре оценивают темп мочеотделения (менее 0,5 мл/кг/ч); газовый состав крови и КОС (ацидоз и гипоксемия); уровень ЦВД (менее 3 см вод. ст., более 14–15 см вод. ст.); проводится оценка эффективного ОЦК; тест на гипероксию (сохранение цианоза, одышки при ингаляции 100 % кислорода в течение 15–20 мин указывает на необходимость перевода больного на ИВЛ); инструментальные методы исследования – рентгенография; ультразвуковая томография (органы брюшной полости); ЭКГ, эхокардиография, рентгенография травмированных частей тела.
Лечение. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: легкое запрокидывание головы назад; удаление слизи, патологического секрета или инородных тел из ротоглотки; поддержание проходимости верхних дыхательных путей при помощи воздуховода.
2. Контроль за дыханием по экскурсии грудной клетки и живота; при отсутствии дыхания – срочно искусственное дыхание «рот в рот» или при помощи лицевой маски и мешка Амбу.
3. Контроль за кровообращением – проверяется пульс на крупных артериях (сонной, бедренной, плечевой); при отсутствии пульсации – срочно непрямой массаж сердца.
4. Обеспечение венозного доступа и начало инфузионной терапии. Проводится пункция периферической вены (при гиповолемическом шоке предпочтительно катетеризировать две вены). Начальная инфузионная терапия зависит от вида шока. При гиповолемическом шоке внутривенно вводят кристаллоиды (изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера) – 20 мл/кг в течение 15–20 мин. Если после повторного введения 20 мл/кг кристаллоида гемодинамика не стабилизируется, надо предполагать продолжающееся кровотечение (гемоторакс, разрывы паренхиматозных органов, перелом костей таза).
5. Остановка наружного кровотечения; обезболивание (промедол – 0,1 мг/кг); иммобилизация при травмах конечностей, позвоночника.
6. Прекращение поступления аллергена при анафилактическом шоке; раствор адреналина (1:1000), 0,1 мл/кг внутривенно.
7. Введение метилпреднизолона – до 30 мг/кг (при септическом и анафилактическом шоке).
После оказания неотложной медицинской помощи больного госпитализируют.
Острые отравления
Отравление – интоксикация организма, вызванная действием веществ, поступивших в него извне.
Лечение. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе:
При первичном контакте с больным, родителями или родственниками ребенка необходимо по мере возможности установить характер отравляющего вещества, а также выявить состояния, угрожающие жизни пациента (делирий, кома, расстройств дыхания, судорожный синдром, аритмия, шок, коллапс, стойкая гипер– или гипотермия), так как даже очень кратковременная транспортировка может значительно ухудшить состояние больного.
Неспецифические лечебные мероприятия
1. При попадании яда на кожу, слизистые оболочки глаз – промыть большим количеством воды и закапать в глаза 1 % раствор новокаина с адреналином (по 1 капле).
2. При ингаляционных отравлениях – оксигенотерапия.
3. При отравлениях через рот – немедленно промыть желудок зондом независимо от возраста. Определение длины зонда (расстояние до желудка): от мочки уха до угла рта (до резцов) и пупка. Промывание желудка показано и тогда, когда после отравления прошло 6-11 ч. Оно проводится теплой водой в больших объемах: в возрасте до 3-х мес. – 500 мл, от 3 мес. до 1 года – 1 л, а в последующем – 1 л на год жизни. В промывные воды добавляют хлористый натрий из расчета 1 столовая ложка на 5 л воды. После промывания в желудок вводят взвесь активированного угля (2 столовые ложки на стакан воды) и оставляют его в желудке на 10 мин с последующим полным выведением.
Противопоказания для промывания желудка:
• отравление кислотами и основаниями;
• выраженный геморрагический синдром или желудочно-кишечное кровотечение;
• при ректальной температуре ниже 30 °C без предварительного согревания (может быть аритмия).
Возможные осложнения: аспирация, напряженный пневмоторакс, перфорация пищевода, носовое кровотечение, электролитные нарушения.
4. При невозможности промывания желудка зондом – вызвать искусственную рвоту (механическое раздражение задней стенки глотки) либо назначение препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка и хеморецепторную зону в мозжечке: 12,5%раствора сульфата магния (250 мг/кг) и сиропа ипекакуаны (10 мл детям 1-10 лет, с 10 лет – 15–30 мл).
Противопоказания для искусственной рвоты:
• возраст до 9 мес.;
• отравление щелочами, кислотами, бензином;
• спутанное сознание, слабый рвотный рефлекс;
• яды, быстро повреждающие ЦНС (цианиды, трициклические антидепрессанты);
• артериальная гипертензия;
• нестабильная гемодинамика;
• кровотечение из ЖКТ;
• судорожный синдром.
5. Лечение активированным углем, который хорошо адсорбирует анальгетики, антипиретики, барбитураты, антидепрессанты, транквилизаторы, гликозиды, ксантины. Плохо адсорбируются: кислоты иоснования, цианиды, препараты железа, алкоголь, борная кислота, тяжелые металлы.
