И. Гетьман - Оперативная хирургия
Для надглазничной ветви – у верхнего края глазницы; для подглазничной ветви – на 0,5–1 см ниже нижнего края глазницы; для подбородочной ветви – посередине расстояния между нижним и альвеолярным краем нижней челюсти. Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица проводят одномоментно и в наиболее ранние сроки.
При ранении языка большую роль играет ушивание раны языка только в продольном направлении, потому что только так сохраняется его функция.
В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения. При тромбофлебитах этих вен возможно распространение инфекции по их анастомозам в систему внутричерепных синусов. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Скелет лица представляет его основу, «несущую» конструкцию. Повреждения костей лицевого отдела черепа относятся к тяжелым травмам, приводящим к серьезным деформациям. Иммобилизация костных отломков производится после завершения хирургической обработки кости, но до наложения швов на мягкие ткани.
24. Треугольники и фасции шеи
Горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне тела подъязычной кости, передний отдел шеи делится на надподъязычную и подподъязычную области. Мышцы, расположенные в надподъязычной области, образуют дно ротовой полости, в этой области выделяют три треугольника: непарный подподбородочный, парные правый и левый поднижнечелюстные треугольники. Подподъязычная область срединной линией делится на правую и левую стороны. На каждой стороне выделяют два больших треугольника и прямоугольник.
Медиальный треугольник образован срединной линией, задним брюшком двубрюшной мышцы и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; латеральный треугольник – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхним краем ключицы и латеральным краем трапециевидной мышцы. В медиальном треугольнике образуются два треугольника – лопаточно-трахеальный и лопаточно-подъя-зычный (сонный треугольник)
Фасции шеи.
На шее различают 5 фасций. Первая фасция шеи – поверхностная фасция имеет мышечное происхождение, она обнаруживается во всех отделах шеи. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок. Вторая фасция шеи – поверхностный листок собственной фасции – в виде плотного листка окружает всю шею, включая как передний, так и задний ее отделы. Вокруг подчелюстной железы, грудино-клю-чично-сосцевидной, и трапециевидной мышц эта фасция расщепляется и образует футляр. Третья фасция (глубокий листок собственной фасции шеи) имеет мышечное происхождение. Она представляет собой тонкую, но плотную соединительнотканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами. По краям эта фасция ограничена лопаточно-подключичными мышцами, а вблизи срединной линии так называемыми «длинными мышцами шеи» и по форме напоминает трапецию. Четвертая фасция (внутришейная) является производной тканей, образующих выстилку первичной полости. Эта фасция имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок покрывает органы шеи: трахею, пищевод, щитовидную железу, образуя для них фас-циальные капсулы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции, кпереди от органов образуется щелевидное клетчаточное пространство – превисцеральное (spatium previsce-rale, spatium pretracheale). Позади 4-й фасции шеи, между ней и пятой фасцией, также располагается слой клетчатки – ретровисцеральное (spatium retro-viscerale) пространство.
Пятая фасция (предпозвоночная) покрывает mm. longi colli, лежащие на передней поверхности шейного отдела позвоночника. Эта фасция имеет соединительнотканное происхождение. Продолжаясь в латеральном направлении, она образует футляр (фасциальное влагалище) для плечевого сплетения с подключичными артерией и веной и достигает краев трапециевидных мышц. Между 5-й фасцией и передней поверхностью позвоночника образуется костно-фиброзное влагалище, заполненное в основном длинными мышцами шеи и окружающее их рыхлую клетчатку.
25. Топография шейной части грудного лимфатического протока и сонных артерий
Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее. Она вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в regio sternocleidomastoideus. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви. Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от грудино-клю-чичного сустава. Для верификации (идентификации) наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки: внутренняя сонная артерия располагается не только кзади, но, как правило, и латераль-но (кнаружи) от наружной сонной; от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает; временное пережатие наружной сонной артерии выше бифуркации приводит к исчезновению пульсации a. temporalis superficialis и a. facialis, что легко определяется при пальпации.
Следует помнить, что вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30 % случаев приводит к летальным исходам вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения. Столь же неблагоприятен прогноз при развитии бифуркационного тромба, который иногда развивается при неправильном выборе уровня перевязки наружной сонной артерии. Во избежание этого осложнения лигатуру на наружную сонную артерию необходимо накладывать выше отхождения ее первой ветви – a. thyreoidea superior.
Топография шейной части грудного лимфатического протока
Повреждения шейной части грудного протока наблюдаются во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимфатических узлов надключичной области, эндартерэктомии из общей сонной артерии. Основным клиническим проявлением нарушения целости грудного протока является хилорея – истечение лимфы. Мероприятиями для ликвидации хилореи являются тампонада раны или перевязка концов поврежденного протока.
В последние годы стала применяться операция наложения лимфовенозного анастомоза между концом поврежденного грудного протока и внутренней яремной или позвоночной венами. Доступ к грудному протоку и его выделение для ликвидации повреждения или выполнения катетеризации и дренирования в типичных случаях производят вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Следует подчеркнуть, что шейная часть грудного протока труднодоступна для непосредственного осмотра.
26. Трахеостомия
Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Классические показания к трахеостомии: инородные тела дыхательных путей; нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях; стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах; острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп); стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко); сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи; стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи. Для производства трахеостомии необходимы как общие хирургические инструменты, так и специальный набор инструментов. В набор последних обычно входят: трахеостомические канюли (Люэра или Кенига), острый однозубый трахеостомический крючок Шес-синьяка, тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы; трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли (Труссо или Вульфсона). В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида тра-хеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При нижней трахеостомии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. При верхней трахеос-томии разрез проводят от уровня середины щитовидного хряща вниз на 5–6 см. Рассекают по зонду «белую линию» шеи и разводят в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи. Тотчас ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок 4-й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее. При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 5–6 см. Рассекают 2-ю фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства, при необходимости перевязывают и пересекают находящуюся здесь arcus venosus juguli. По зонду разрезают 3-ю фасцию и раздвигают в стороны грудино-подъязыч-ные и грудино-щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают 4-ю фасцию и смещают перешеек кверху, обнажая 4—5-е кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется шприцем ввести в ее просвет 1–1,5 мл 2%-ного раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным разрезом, либо поперечным. При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи (не вертикально), брюшком кверху и пересекают 2 кольца после прокола трахеи движением от перешейка щитовидной железы и изнутри кнаружи, как бы «вспарывая» стенку. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи.
