Илья Смитиенко - Как лечить спину и суставы

У некоторых пациентов могут воспаляться глаза (по-научному это называется увеит), кишечник (колит), аорта (аортит), почки (IgA-нефрит). Как и при ревматоидном артрите, при болезни Бехтерева с длительным воспалением может возникать грозное осложнение – амилоидоз, когда воспалительный белок амилоид откладывается во многих органах и тканях, нарушая их структуру и функцию. Подобно другим воспалительным заболеваниям суставов болезнь Бехтерева может увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений!

Среди большой группы заболеваний, которые врачи называют спондилоартритами, помимо псориатического артрита и анкилозирующего спондилита существуют по меньшей мере еще три разновидности болезни: недифференцированный спондилоартрит, спондилоартрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника, и реактивный артрит. Последней болезни мы посвятим отдельную главу, а здесь обсудим, что такое недифференцированный спондилоартрит и какие могут быть проблемы с суставами у больных с хроническим воспалением кишечника.

У некоторых людей, которые страдают болезнью Крона или язвенным колитом (это воспалительные заболевания кишечника), могут воспаляться суставы. Чаще всего это несколько крупных суставов ног, но бывают и формы артритов, когда вовлекаются множество суставов, в том числе и на руках. Основу лечения составляют препараты, которые могут действовать и на воспаленный кишечник, и на суставы. К таким лекарствам относят сульфасалазин, метотрексат, азатиоприн, а при их неэффективности могут назначить современные биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб – при любом воспалительном заболевании кишечника; голимумаб – только при язвенном колите; цертолизумаба пэгол – только при болезни Крона). Гормональные препараты (преднизолон) тоже используют, но стараются свести к минимуму дозу и продолжительность приема.

Когда у пациента развивается болезнь, напоминающая по поражению суставов псориатический артрит, но нет достаточных признаков, чтобы установить именно этот диагноз, мы прибегаем к формулировке «недифференцированный спондилоартрит», иногда его еще называют периферическим спондилоартритом, подчеркивая отсутствие проблем в спине. Недифференцированный спондилоартрит – официально признанный диагноз, который подчеркивает, что пациент всесторонне обследован и пока неясно, по какому сценарию будет развиваться болезнь: трансформируется ли она в псориатический артрит, проявится ли воспалительное заболевание кишечника или в конечном итоге это окажется часто рецидивирующий реактивный артрит. Нередко бывает, что проходят годы, а болезнь так и остается в виде недифференцированной формы! Чаще всего у пациентов с недифференцированным спондилоартритом воспаляются суставы ног, могут возникать «сосискообразные пальцы» (дактилиты) и воспаление сухожилий в местах прикрепления к костям (энтезиты). Нередко мы выявляем положительный ген HLA B27. Лечение требует тщательного подбора, и это может занять многие месяцы. Обычно врачи начинают с НПВП и сульфасалазина, при необходимости переходят на метотрексат или лефлуномид, в резерве мы держим современные биологические препараты из группы ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб).

Глава 6. Реактивный артрит (синдром Рейтера)

Инфекция не дремлет

Все мы прекрасно знаем, что во время гриппа и многих других инфекций у нас может возникать «ломота» в различных суставах и мышцах. А в некоторых ситуациях определенные микробы (например, хламидии, сальмонеллы, шигеллы и др.) могут вызывать острое и выраженное воспаление суставов. При этом сама инфекция в сустав не проникает, а находится, например, в половых органах или в кишечнике. Оболочка этих бактерий частично имитирует ткань сустава, и наша иммунная система по ошибке «бьет по суставам» как бы борясь с этой инфекцией. Вот почему болезнь и называют реактивным артритом, т. к. это реакция (пусть и ошибочная) нашего организма на инфекцию. Чаще подобными реактивными артритами болеют мужчины, в особенности если у них есть ген HLA B27.

Раньше реактивный артрит назывался синдромом Рейтера, но в связи с нацистским прошлым этого врача в мире отказались от упоминания его фамилии.

Обычно атака на суставы происходит через 2–3 недели с момента перенесенной инфекции половой системы или кишечника.

Наиболее часто возникают выраженные боли, отек и покраснение суставов нижних конечностей, причем, как правило, на разных ногах: например, воспаляются правый голеностопный и левый коленный суставы. Иногда могут вовлекаться и суставы на руках. У некоторых пациентов воспаляются участки сухожилий в месте прикрепления к костям (по-научному – энтезит), например в пяточной области.

У многих больных, помимо суставов и сухожилий, могут воспаляться слизистые оболочки глаза (конъюнктивит), половых органов (баланит у мужчин и цервицит у женщин), кожи (высыпания по типу бляшек или узелков).

Для постановки диагноза «реактивный артрит» необходимо увидеть связь между острым эпизодом инфекции (обычно это половая или кишечная инфекция) и воспалением сустава(-ов), если, конечно, при этом нет очевидного альтернативного диагноза, например псориатического или ревматоидного артрита. Помните, что «осложнение на суставы» начинается не одновременно с инфекцией, а через некоторое время, обычно спустя 2–3 недели. При этом не существует специальных диагностических исследований на реактивный артрит, основа диагноза – это правильный расспрос и осмотр пациента!

Основа лечения реактивного артрита – это НПВП, которые, как правило, мы назначаем в высоких дозировках на несколько недель. Данный вид воспаления суставов стихает со временем сам по себе, и наша задача – облегчить боль и улучшить самочувствие в то время, как иммунная система ошибочно бьет по суставам.

Из года в год у меня на приеме оказывается множество пациентов, которых многократно и упорно лечили антибиотиками с учетом прошлой инфекции и текущего воспаления суставов. Помните, антибактериальные препараты имеет смысл принимать только при наличии активной инфекции на момент начала реактивного артрита. Принимать антибиотики без обнаруженной бактерии, так сказать «вдогонку» спустя 7–8 недель, когда инфекции уже может и не быть в организме, – совсем неправильно!

Если реактивный артрит затягивается (более 6–8 недель) или НПВП явно не хватает для снятия боли и воспаления суставов, врач может добавить препарат сульфасалазин, который обычно в подобной ситуации принимается курсом в несколько месяцев.

Реактивный артрит почти никогда не становится хронической болезнью, и если болезнь сохраняется более 6 месяцев, нужно обязательно вернуться к вопросу, насколько правильно был установлен диагноз!

Обычно мы не ожидаем от этой болезни каких-то грозных осложнений. Важно помнить, что реактивный артрит может появляться в течение жизни неоднократно.

Глава 7. Важная информация об инфекциях и суставах

Кроме реактивного артрита существует еще много ситуаций, когда инфекция может приводить к болям и даже воспалению в суставах.

• Боли в суставах на фоне вирусной инфекции. Сюда можно отнести всем известный грипп, детские инфекции (например, краснуха), вирусы гепатита В и С, которые тоже могут давать боли в суставах. В большинстве случаев боли в суставах появляются и сохраняются на пике пребывания вируса в организме, по мере выздоровления стихают и суставные проблемы. Обычно требуется эпизодический или курсовой прием НПВП. Если ситуация сохраняется больше 6 недель или тем более 3 месяцев, весьма вероятно, что вирус запустил какое-то ревматическое заболевание, например ревматоидный артрит, – в подобных случаях не откладывайте визит к врачу.

• Септический артрит – грозное заболевание, возникающее иногда при проникающей травме сустава, протезированном суставе или при циркуляции бактерии в крови. В отличие от реактивного артрита именно в этом случае инфекция живет и размножается непосредственно в суставе, уничтожая его изнутри. При запущенном септическом артрите существует угроза выхода инфекции из полости сустава в кровь с последующим ее заражением (сепсис). Септический артрит больше всего «любит» коленный сустав, причем почти всегда поражается колено только с одной стороны. Сустав быстро краснеет, отекает, становится горячим, боль не проходит на фоне НПВП, нарастает ухудшение подвижности в суставе. В крови мы видим высокие показатели СОЭ и С-реактивного белка, которые, в отличие от подагры, не только не снижаются со временем, а, наоборот, увеличиваются. При септическом артрите часто и помногу образуется воспалительная жидкость в суставе, которая создает ощущение распирания, – это требует лечебной пункции, удаляющей избыток жидкости.