Наталья Соколова - Справочник педиатра
Наследственные пигментные гепатозы
Наследственные пигментные гепатозы – группа заболеваний с доброкачественным течением, связанных с нарушением внутрипеченочного обмена билирубина. Гепатозы протекают без выраженных изменений структуры и функций печени, но характеризуются наличием постоянной или периодически возникающей желтухи. Наследственные гепатозы представлены синдромами Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора. При первых двух гепатозах в крови увеличивается свободный билирубин, при последних – нарушается выделение связанного билирубина в желчные протоки, и он поступает обратно в кровь.
При пигментных гепатозах строение тканей печени практически не изменяется. Отсутствуют признаки воспалительных и атрофических изменений в клетках. Для всех заболеваний характерна желтуха разной степени выраженности.
Синдром Жильбера. Понижены захват и «переработка» билирубина. Наблюдается у 2–5 % населения. Мужчины страдают чаще. Выявляется в детском или юношеском возрасте и продолжается обычно всю жизнь.
Клиника. Основные симптомы – легкая желтушность (иктеричность) склер, в то время как желтушное окрашивание кожи имеется только у отдельных больных. В некоторых случаях наблюдается частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных областей, носогубного треугольника.
Желтушность склер и кожи имеет перемежающийся характер. Возникновению или усилению иктеричности способствуют нервное переутомление (например, во время экзаменационной сессии), сильное физическое напряжение (кросс, занятия со штангой), простудные заболевания, различные операции, повторная рвота, голодание, погрешности в диете, прием алкоголя и некоторых лекарств. Отмечаются тошнота, отрыжка, нарушение стула (запор или понос), метеоризм.
Диагноз. Ведущим является обнаружение повышения содержания билирубина в сыворотке крови, а также проведение пробы с голоданием: после 24-х часового голодания содержание билирубина в сыворотке крови возрастает в 2 и более раз.
Синдром Кригяера-Найяра. Полная или почти полная неспособность печени конъюгировать билирубин вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы.
Клиника. Выделяют 2 клинических типа болезни.
I тип – заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Непрямой билирубин превышает норму в 15–50 раз и может приводить к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи). Прогноз неблагоприятный, больные обычно погибают в младенчестве (ребенок редко доживает до 1,5 лет).
II тип – заболевание передается по аутосомно-доминантному типу и сопровождается более слабой желтухой. Активность глюкуронилтрансферазы резко снижена, непрямой билирубин превышает норму в 5-20 раз. Желчь окрашена, в кале выявляется значительное количество уробилиногена. Уменьшение концентрации билирубина сыворотки достигается применением фенобарбитала. Больные доживают до среднего возраста (36–44 года) и более. В отдаленном периоде могут встречаться глухота, хореатетоз и другие неврологические повреждения, но в большинстве случаев клинические последствия отсутствуют.
Синдром Дубина-Джонсона характеризуется: умеренным повышением в крови прямого (связанного) билирубина вследствие нарушения механизмов его транспорта из гепатоцитов в желчь; повышенным выделением с мочой желчных пигментов; отложением в гепатоцитах темно-коричневого или буро-оранжевого липохромного пигмента (устанавливается при пункционной биопсии печени); аутосомно-рецессивным типом наследования. Заболевание семейного характера.
Клиника. Желтуха выявляется в раннем возрасте и имеет различное течение. Иногда со временем она почти не проявляется, чаще наблюдается волнообразное течение, еще чаще с возрастом все явления усиливаются. Сопровождается диспепсическими и вегетативными нарушениями.
Жалобы на повышенную утомляемость, плохой аппетит, боль в правом подреберье.
Выраженность желтухи может варьировать, усиливаясь на фоне инфекционных заболеваний. Во время ремиссии желтуха почти полностью исчезает. Печень не может адекватно экскретировать билирубин и контрастные препараты, поэтому частой находкой является отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии. При пункционной биопсии в центре долек определяется коричнево-черный пигмент, который может занимать всю дольку.
Синдром Ротора характеризуется: умеренным повышением в крови прямого (связанного) билирубина, нормальной морфологической структурой печени и визуализацией желчного пузыря при холецистографии, аутосомно-рецессивным типом наследования. Заболевание семейного характера.
Клиника. Проявляется интермиттирующей желтухой. У большинства болезнь протекает бессимптомно. Синдром Ротора во многом похож на синдром Дубина-Джонсона. Однако при синдроме Ротора в гепатоцитах не откладывается пигмент, а в сыворотке билирубинмоноглюкуронид преобладает над билирубиндиглюкуронидом. Содержание копропорфиринов в моче повышается, однако их соотношение не изменяется. При сульфобромофталеиновой пробе нет пика концентрации красителя на 90-й минуте. При синдроме Ротора нарушается не экскреция пигмента, как при синдроме Дубина-Джонсона, а способность печени накапливать различные вещества.
Лечение. Больные с пигментными гепатозами должны соблюдать щадящий режим. Исключается работа, связанная с выраженными физическими и нервными нагрузками. Не рекомендуется смена климата и длительное пребывание на солнце. Следует ограничить прием лекарственных препаратов и исключить употребление алкоголя. Не следует употреблять трудноусвояемые, консервированные, острые продукты и блюда.
Больным с синдромом Жильбера и II типом синдрома Криглера-Найяра назначают фенобарбитал или зиксорин для усиления связывания билирубина. При синдроме Криглера-Найяра I типа проводят внутривенные вливания белковых растворов, обменные переливания крови.
Нередко при синдроме Жильбера обнаруживается инфекция в желчном пузыре и желчевыводящих путях, в отдельных случаях выявляют лямблий. В этих случаях назначают желчегонные препараты и антибактериальную терапию.
Порфирия
Этиология. Порфирия, или порфириновая болезнь, – наследственное нарушение пигментного обмена с повышенным содержанием порфиринов в крови и тканях и усиленным их выделением с мочой и калом. Тип наследования – доминантный. Страдают различные звенья метаболизма порфиринов, участвующих в синтезе гема – пигментного соединения, входящего в состав гемоглобина, миоглобина, цитохромов, каталазы, играющих большую роль в процессах тканевого дыхания.
Клиника. Выделяют 2 типа порфирии: 1) эритропоэтическая порфирия; 2) печеночная порфирия. В каждом типе имеется ряд клинико-патогенетических вариантов.
Эритропоэтическая порфирия. В зависимости от локализации основного ферментного дефекта различают эритро-поэтическую уропорфирию, эритропоэтическую копропорфирию и эритропоэтическую протопорфирию.
Эритропоэтическая уропорфирия (болезнь Гюнтера) – тяжелая форма порфирии, развивается в раннем детском возрасте. Тип наследования аутосомно-рецессивный. В основе патогенеза этой формы лежит нарушение образования репрессора – вещества, сдерживающего в обычных условиях синтез порфиринов. Накопление уропорфиринов в эритроцитах ведет к их неполноценности и гемолизу, повышенное отложение их в коже – к фотосенсибилизации. Эритроциты и эритробласты таких больных содержат колоссальное количество уропорфирина, отмечается значительное повышение уропорфирина в моче.
Типичный клинический признак – повышенная чувствительность кожи к солнечному свету. Образуются язвы, обезображивающие рубцы, что обусловливает искривление рук, контрактуры, иногда слепоту. У больных зубы коричневого цвета, светятся в ультрафиолетовых лучах. В дальнейшем развивается гемолитическая анемия с характерными симптомами. Больные обычно не доживают до зрелого возраста.
Эритропоэтическая протопорфирия также выявляется с детского возраста, передается по наследству доминантным путем. Чувствительность кожи к солнечному облучению настолько высока, что может возникнуть ожог при проникновении солнечных лучей через оконное стекло или тонкую одежду. Появляется ожог быстро, сопровождается зудом, иногда уртикарной сыпью, реже возникают пузыри, превращающиеся в изъязвленную поверхность, на которой образуются корочки. Нагноение нехарактерно. Больших рубцов обычно не бывает. Часто имеются изменения ногтей (нет луночек). Гематологических изменений при этой форме нет. Изменения со стороны внутренних органов не установлены. В эритроцитах содержание протопорфирина увеличено в 20–30 раз. Содержание AЛK, ПБГ, уропорфирина в моче в норме.
