Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Гистологическое различие обоих типов опухолей весьма важно в практическом отношении. В то время как кардиальные аденокарциномы довольно часто дают метастазы в печень и диссеминацию по брюшине, спиноцеллюлярные новообразования пищевода очень долго никуда не метастазируют, зато диффузно прорастают мышечную и подслизистую оболочку стенок пищевода по длине органа, порой на весьма значительном протяжении.
Вопрос этот кардинальной важности. Многочисленные гистологические исследования давно уже показали такую склонность опухолей пищевода распространяться внутристеночно, что происходит не столько рег continuitatem, сколько по интрамуральным лимфатическим сосудам. Весьма часто такое распространение можно увидеть на гистологических препаратах на расстоянии нескольких сантиметров от макроскопически определяемой границы новообразования. Свойство это характеризует опухоли не только нижнего, но и среднего отдела пищевода. И хотя опухоли среднего отдела пищевода при разборе кардиальных новообразований нас не интересуют, тем не менее следует сказать несколько слов об очень важной особенности их распространения по лимфатическим путям. Ныне можно считать твердо установленным, что, не давая долго метастазов в отдаленные органы, карциномы пищевода рано и очень часто поражают группы регионарных лимфатических узлов. Направление диссеминации тоже выявлено достаточно; оно нисходящее. Это значит, что при раке среднего отдела пищевода поражается не столько группа трахеобронхиальных желез, сколько нисходящие узлы — околопищеводные и две группы поддиафрагмальных, а именно кардиальные и пакет желез вдоль левой желудочной артерии.
Итак, по многим изложенным выше мотивам зону кардии и нижнего конца пищевода необходимо рассматривать как единое целое с обеих точек зрения, т. е. хирургической и онкологической. Пищевод надо пересекать повыше, чтобы отступить возможно дальше от опухоли с инфильтрирующим ростом вдоль стенки. Удалять надо не только всю нижнюю треть пищевода, но и по меньшей мере всю верхнюю половину желудка вместе с ее постоянными и почти всегда пораженными группами регионарных лимфатических узлов. Все это требует, во-первых, эксплораторной лапаротомии, а во-вторых, обязательной торакотомии для высокой резекции пищевода и трансторакального наложения анастомоза; как один нижний доступ безусловно недостаточен, так и чисто трансторакальный путь нам кажется менее совершенным, чем комбинированный. Последний создает такой замечательный простор для осмотра и производства всех необходимых манипуляций, что операция благодаря этому может быть закончена не только надежнее с онкологической точки зрения, но отчетливее, чище и быстрее, т. е. безопаснее. Наконец, комбинированная тораколапаротомия с полным пересечением диафрагмы позволяет иногда успешно и благополучно иссечь кардиальные опухоли, частично проросшие в одну из ножек диафрагмы или интимно спаявшиеся с левой долей печени или хвостом поджелудочной железы. Не всегда такие случаи являются безнадежными, но технически подобные операции могут представить непреодолимые трудности как при трансторакальном, так и при абдоминальном подходе. Только с помощью комбинированного метода можно решить такую задачу.
* * *Новый этап в желудочной хирургии начался с 1945 г., когда в хирургическую практику широко вошло применение новых мощных антибиотиков, а вслед за тем и внутритрахеальные наркозы с помощью хороших, усовершенствованных аппаратов. То и другое коренным образом изменило ситуацию при трудных внутригрудных операциях. Разумеется, обильные переливания крови во время и после операции существенно улучшали исходы.
Каковы узловые вопросы хирургии рака желудка и кардии независимо от главнейшего из всех — ранней диагностики и своевременной операции? С последним пока делать нечего и приходится считаться с тем, что до сих пор, несмотря на все успехи диспансеризации и санпросветительной работы в нашей стране, к нам больные с опухолями желудка поступают в весьма запоздалые сроки.
По нашему мнению, имеется два наиболее существенных технических вопроса: выбор доступов к кардии и пищеводу и выбор обезболивания.
Мы уже указывали, что среди крупнейших хирургов нашей страны имеется весьма различное отношение и к тому, и к другому. Проф. А. Г. Савиных оперирует всех больных раком пищевода и кардии только под спинномозговой анестезией и неизменно снизу, чрезбрюшинно и чрездиафрагмально. Даже опухоли среднего отдела пищевода он удаляет путем сагиттальной диафрагмотомии, пользуясь специально им построенными длинными инструментами — зеркалами, подъемниками, пинцетами, ножницами и иглодержателями длиной до 40 см. Можно поистине поражаться мастерству и виртуозной технике Андрея Григорьевича и его школы, но вряд ли метод внеплевральных экстирпаций пищевода при раках срединного отдела и в районе бифуркации трахеи можно считать нормальным способом, доступным в любых больницах и клиниках. Мы еще вернемся к этому вопросу.
В противоположность исключительно лапаротомному доступу можно указать на цитированный материал проф. Б. В. Петровского, оперирующего чресплевральным методом не только опухоли грудного отдела пищевода, но и кардиальные. Что можно сказать по этому поводу? Если при внеплевральных медиастинотомиях по Савиных имеется две угрозы: трудности чрездиафрагмального пути при анастомозировании пищевода с кишкой на очень большой глубине и вынужденная близость пересечения пищевода от края опухоли, то оба эти упрека полностью отпадают при чресплевральных операциях.
Действительно, выделив пищевод на значительном протяжении, можно пересекать его на глаз, значительно отступя от края опухоли, и анастомоз накладывать совершенно уверенно, не будучи стесненным ни глубиной операционной раны, ни трудностью доступов. Таким образом, чресплевральный метод имеет, казалось, все преимущества перед внеплевральным как с онкологической, так и с хирургической точки зрения. Зато ему можно сделать весьма существенный упрек, так как при раках кардии никогда нет уверенности в операбильности случая, т. е. в отсутствии метастазов в печени и диссеминации по брюшине, то приходится идти на риск и делать не только торакотомию, но и широкую диафрагмотомию часто только в качестве обзорной операции.
Итоги нашей работы приводятся за время с 1947 по 1953 г. включительно (табл. 45).
Всего за этот период было госпитализировано 2400 больных, страдавших раком желудка, кардии, тела желудка и нижнего отдела пищевода. Но хотя почти все они довольно тщательно отбирались в поликлинике и приемном отделении до помещения в стационар, тем не менее при подробном исследовании и повторном просвечивании уже после поступления в клиники 602 человека были признаны иноперабильными, а на общее число 1798 оперированных только у 979 удалось более или менее радикально удалить раковую опухоль. По локализации эти раковые опухоли распределялись следующим образом: больных с раком кардии госпитализировано 795 человек, из них оперировано 557, причем 298 больным были сделаны лишь пробные или паллиативные операции и только 259 раз удалось произвести резекции, что составляет 32,6 %. Что касается исходов, то при общей смертности 24,7 % для всей группы смертность среди оперированных была 32,5 %, а подвергшиеся радикальным резекциям дали 47 % операционной смертности.
Таблица 45 Хирургическое лечение рака желудка за период 1947–1953 гг. (по данным Института имени Склифосовского)
Рак тела желудка Рак кардии и нижнего отдела пищевода число больных % к общему числу больных из них умерло % летальности число больных % к общему числу больных из них умерло % летальности Всего больных 1605 100 351 21,8 Всего больных 795 100 196 24,7 Из них неоперированных 364 22,7 74 20,4 Из них неоперированных 238 30 15 6,4 оперированных: 1241 77,3 277 22,4 оперированных: 557 70 181 32,5 а) перенесших пробную и паллиативную операцию 521 32,5 134 25,8 а) перенесших пробную и паллиативную операцию 298 37,4 59 19,8 б) перенесших радикальную операцию 720 44,8 143 19,8 б) перенесших радикальную операцию 259 32,6 122 47,0 Из них перенесших резекцию: Из них перенесших резекцию: частичную 595 82,6 104 17,5 абдоминальным путем 29 11,2 9 31,0 расширенную 68 9,5 16 23,6 чрездиафрагмальным путем 97 37,4 42 43,3 тотальную 57 7,9 23 40,4 комбинированных 111 42,9 60 54,0 чресплевральных 22 8,5 11 50,0Для сравнения с этими грустными результатами приведем наши данные чревосечений по поводу раков тела желудка, включая сюда и раки кардии; операцию мы делали снизу, иногда с диафрагмотомией по Савиных, но без торакотомий. Таких больных за тот же период было госпитализировано 1605, из них умер 351 (21,8 %). Эксплораций и паллиативных операций было сделано 521 со смертностью 25,8 %, а на 720 резекций, в том числе тотальных, умерло 143 больных, т. е. 19,8 %.
