Цезарь Короленко - Личностные расстройства

Дж. Парис [47] считает, что усиление обычных личностных черт до уровня личностного нарушения зависит от комбинации таких факторов как:

1) необычно сильные темпераментные характеристики;

2) серьезные психосоциальные неудачи;

3) несоответствие между чертами характера и социальными требованиями.

В отношении отдельных личностных расстройств ситуация выглядит следующим образом.

А. Каспи и соавт. (Caspi A. et al.) [10], как и ряд других авторов, подчеркивают значение патологии темперамента, основываясь на наблюдениях импульсивного поведения, проявляющегося уже в раннем возрасте. Одновременно с этим известен факт, что пациенты с АЛР регистрируются в дисфункциональных семьях. Л. Робинс (L. Robins) [49] фиксирует внимание на неспособности родителей устанавливать правила поведения детей, приучать их к дисциплине.

Сравнительная редкость АЛР в традиционных куль турах и увеличение расстройства во многих быстро развивающихся регионах в последние десятилетия подтверждают значение социальных факторов. Дж. Парис [47] среди последних придает специальное значение разрушению сети социальных связей, ослаблению внутрисемейных коммуникаций, исчезновению поддержки со стороны большой семьи и общества. В противоположность этому в традиционных культурах семейные структуры, спаянность семей, поддержка и лояльность со стороны родственников выступают в качестве факторов защиты от неблагоприятных внешних воздействий.

Дж. Парис [45] находит, что импульсивность и аффективная нестабильность как «корневые» черты ПЛР усиливаются при воздействии психосоциальных стрессоров. Черты импульсивности и аффективной изменчивости социально сенситивны, что, в известной мере объединяет ПЛР и АЛР в транскультуральном аспекте. Т. Миллон также обнаруживает увеличение случаев ПЛР в развитых странах, что отражается на росте суицидов и парасуицидов в молодом возрасте [31].

Дж. Парис не усматривает принципиальной разницы между социальными факторами, участвующими в формировании АЛР и таковыми в случаях ПЛР. Автор считает, что эти факторы (потеря социальных связей, разрывы семейных отношений, отсутствие поддержки, трудная доступность социальных ролей) оказывают большее влияние на «темпераментно ранимых» индивидуумов.

Дж. Парис [46] считает, что НЛР основывается на нарциссических «корневых» чертах, которые усиливаются и расширяются под влиянием психосоциальных стрессоров. Существуют указания на возрастание случаев НЛР в современной куль туре [30]. Дж. Парис [47] поддерживает идею о том, что индивидуализм современной культуры стимулирует развитие нарциссизма.

ЛРИ формируется при наличии тревожных черт, которые под влиянием психосоциальных воздействий усиливаются, приобретая стойкие дисфункциональные характеристики. Дж. Каган (J. Kagan) [27] ввел термин «поведенческая ингибиция» по отношению к нарушениям темперамента. Ингибиция поведения может быть усилена воспитанием по типу гиперопеки, но только у небольшой части лиц формируется ЛРИ. В традиционных обществах условия для развития ЛРИ более благоприятны. В бывшем СССР подобные условия создавались, например, в Новосибирском Академгородке для талантливых научных сотрудников с синдромом избегания. Под покровительством Сибирского отделения АН они имели возможность не сталкиваться со многими негативными факторами повседневной советской жизни.

В традиционных обществах семья, родственники имеют, по сравнению с современной культурой, большие возможности для компенсации лиц, которым свойственны проблемы избегания. В современном обществе, таким образом, создаются условия для развития ЛРИ, которое диагностируется чаще, в связи с возникающими у пациентов дезаптационными социальными проблемами. При этом следует учитывать, что пациентки/пациенты с ЛРИ стараются оставаться спрятанными и пассивными «внутри себя», избегая по возможности активного взаимодействия с внешним миром.

Дж. Магнавита (J. Magnavita) [37] использует модели треугольных конфигураций для изображения структуры развития личностных нарушений. Идея объединяет несколько концепций: «треугольник инсайта» К. Меннингера (K. Menninger) [40], оперирующий моделями прошлых отношений, текущих отношений и отношений переноса; «треугольник конфликта» X. Израил (H. Ezriel) [12], с входящим в него интрапсихическим процессом и отношениями между скрытыми чувствами, тревогой и паттернами психологической защиты; концепцией Ю. Бронфенбренера (U. Bronfenbrenner) [7], включающей травматическое событие, когнитивно-аффективный «угол», тревогу и потенциально разрушительные защиты.

Дж. Магнавита [37] использует Социокультуральную — Семейную Треугольную Мезосистему.

Социокультуральный семейный треугольник изображает синергию между тремя углами: индивидуальной личностной системой, семейной системой и культуральной системой. Система названа мезосистемой. Взаимодействие между тремя ее углами оказывает сильное влияние на развитие личностных расстройств. Мезосистема привлекает внимание к часто присутствующим социокультурным аспектам патологии. Например, для понимания сексуальных отклонений нельзя не принимать во внимание воздействие культуральных факторов (средства массовой информации, изменение роли семьи в современном обществе и др.). Для понимания распространения переедания необходимо учитывать влияние быстрого питания, рекламную политику и др. [24, 51]. К. Хеджис (С. Hedges) [20]) анализирует значение войны и социополитических сил, приводящих к демонизации противника и создающих условия для совершения преступлений.

Дж. Рейх (J. Reich) [48] представляет предварительные данные о возможности новой нозологической единицы в ряду личностных расстройств — «личностного расстройства, вызванного стрессом». Концепция автора строится на анализе личностной регрессии, возникающей у людей, вовлеченных в войну.

Значение серьезной психической травмы в детском возрасте в развитии личностных расстройств смыкается с проблемой раннего посттравматического стрессового расстройства (РПТСР). Исследования в этой области начались сравнительно недавно. Пережившие насилие в детстве лица часто неправильно диагностируются и неправильно лечатся. В лучшем случае их лечение фрагментировано и неполно. Положение ухудшается также в связи с тем, что жертвы ранней психической травматизации испытывают большие затруднения в межличностных отношениях и предрасположены к вовлечению в ситуации, содержащие в себе риск повторных травм со стороны людей, от которых они делают себя зависимыми [23].

Автор обращает внимание на то, что в ряде случаев у взрослых лиц с РПТСР, последнее не распознается, и они диагностируются как страдающие ПЛР. По мнению Дж. Хермана [23], в настоящее время такая диагностика имеет отрицательные последствия, т. к., с одной стороны, не проводится коррекция РПТСР, с другой — ярлык ПЛР носит стигматизационный радикал, придавая оттенок невозможности эффективной терапии. На это же указывает И. Ялом (I. Yalom) [60]: слово программный «вызывает ужас в сердце ищущего комфорта психиатра среднего возраста».

В контексте возникающей проблемы, очевидно, необходимо проведение дополнительных исследований в направлении установления признаков, позволяющих более четкое ограничение ПЛР и РПТСР, с возможностью выделения отдельной формы, связанной с ранними стрессовыми воздействиями личностной деформации. Последняя является базисным трудно обратимым расстройством, на основе которого могут сравнительно легко возникать другие, кратковременные и обратимые психические нарушения (депрессия, тревога, обсессивно-компульсивные расстройства, диссоциации). Специального внимания требуют ситуации, когда на фоне РПТСР индивидуум в более позднем возрасте подвергается тяжелой психической травме, по своей интенсивности достаточной для развития ПТСР. В этих случаях развивающееся нарушение имеет особую неблагоприятную динамику.

В то же время соотношение между симптомами РПТСР и ПЛР представляется возможным рассматривать в другой плоскости — выделения субтипа ПЛР, сформировавшегося на фоне последствий ранней тяжелой психической травмы.

Близкая точка зрения высказывалась Дж. Херманом и соавт. (J. Herman et al.) [21, 22] в более ранних работах (1989) до опубликования монографии «Травма и выздоровление» [23] (Trauma and recovery, 1977). Авторы утверждали, что ПЛР может быть прослежено непосредственно до травмирующих событий в детстве. В качестве обоснования приводились самоотчеты пациентов. Дж. Херман и И. Шатров [21] в еще более раннем исследовании 53 жертв инцеста обнаружили, что трое из четырех пострадавших были способны подтвердить правильность своих воспоминаний дополнительными доказательствами.