Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
В целом, суммируя оба случая, можно заметить, что у обоих, у матери и у сына, шизофреническая (шизофреноподобная?) патология со временем начинает доминировать в клинической картине целостного страдания. У сына она как бы вбирает в себя эпилептиформную, у матери последняя остается более независима, но и в ее случае состояние на момент осмотра определяется преимущественно шизофренным симптомокомплексом. Такая динамика состояния: от фазной и эпилептиформной к хронической, непрерывно-параноидной, „сращенной с личностью“ — наблюдается и при других смешанных эпилептиформно-шизофреноподобных психозах: это развитие, по мнению некоторых авторов, свидетельствует о хронизации и прогрессировании нейродегенеративного процесса, о переходе его в неизлечимое стационарное состояние.
Скажем в заключение, что оба случая, кроме того, вызывают в памяти образы классических „дегенерантов“ с их комбинированными, психическими и соматическими, пороками развития. Такое впечатление создается прежде всего наличием у обоих „физических стигм вырождения“: несоразмерность сложения и „сточенные“ зубы у сына, долихоцефалический череп и лобный гиперостоз у матери. Особенности походки и моторики последней также необычны, „чрезмерны“ для шизофрении: они не столько манерны и вычурны, сколько, почти как при мозжечковом синдроме, несоразмерно-размашисты. (Говоря иначе, можно предположить, что в случаях „наследственной шизоэпилепсии“, подобных данному, и шизофреноподобная и эпилептиформная симптоматика являются результатом некоего полисиндромного наследственного страдания, более грубого генетического и тканевого порока, нежели в случаях с относительно простой, мономорфной психической патологией.)
Далее — случай, где проявления вялотекущей (латентной?) шизофрении стечением времени смыкаются с атрофической симптоматикой и делаются неотделимы от нее клинически.
Набл.16. Женщина 86 лет. Из старого дворянского рода, правнучка декабриста, готовившего цареубийство. Сведения анамнеза скудны. Известно, что имеет высшее образование. В молодости лечилась у невропатологов по поводу повышенной возбудимости, нервности, бессонницы. Была „впечатлительна“, с изменчивым настроением, непоследовательна: „за все бралась и ничего не доводила до конца“, жалуясь на слабость и утомляемость. Всегда была готова декларировать самые высокие моральные качества: обязательность, готовность к самопожертвованию, но никого этим не убеждала — по мнению семьи, всегда была законченной эгоисткой, „думала только о себе“. Работала недолгое время сельской учительницей, затем корректором, секретарем. Вышла замуж за душевнобольного ученого с периодическими депрессиями (сохранив прежнюю, общеизвестную, фамилию). Говорила родным, что считает своим пожизненным долгом помогать мужу — невзирая на его болезнь и раннюю импотенцию. В течение 40 лет была его „секретарем“ (он работал в ремиссиях); после его смерти, в последние 25 лет всем говорила, что обрабатывает семейный архив, хотя на деле ничем серьезным не занималась: домашнее хозяйство всегда было предельно запущено, в квартире — „вопиющий беспорядок“, ела всухомятку.
В старости ее беспорядочность, эгоцентризм, трудность и неуживчивость характера возросли до анекдотического, выродились в ежедневную клоунаду. Стала заметно бестолкова, постоянна лишь в том, что неизменно и назойливо притязает на общее внимание, требует всяческих удобств для себя, но тут же забывает собственные претензии, как если бы высказывала их из одной привычки и „принципа“, а не по необходимости. Абсолютно невнимательна к людям и окружающему вообще: словно не видит ничего вокруг себя. Ее теперь трудно понять: то кричит в панике, что у нее болит нога, то через минуту забывает (?) о своих жалобах и не понимает, почему вызвали доктора. В последние 3 года одряхлела, часто падает, перестала выходить на улицу.
Истощена, передвигается по комнате с трудом, держась за мебель. В комнате невообразимый хаос, до которого запрещает дотрагиваться: горой навалено старье, одежда, имеющая вид слежавшихся тряпок. Не спросила о причинах визита врача, нашла его естественным. Озабочена „шишкой“ на голове, все время возвращается к ней, щупает темя, спрашивает врача, не видит ли он ушиба, можно ли ей после него читать, ходить, вставать. Сколько-нибудь содержательная беседа невозможна из-за бессвязности речи больной: она все время говорит „невпопад“, отвлекается, „идет по кругу“, возвращается к „шишке“, то и дело предлагает врачу ее потрогать. Помнит основные вехи своей жизни, но текущие события, имена, даты — хуже. В квартире ориентируется, эпизодов спутанности замечено не было. О своей памяти говорит, что не может на нее пожаловаться, „не сегодня-завтра“ примется за архив декабриста. Держится свысока, о родных отзывается пренебрежительно; между тем полностью ими содержится и опекается (А).
Больная принадлежит к категории шизофрено-сенильных микстов, которыми занимались многие авторы. Подобные больные рассматривались по-разному — далее цитирую по А. В. Медведеву:
1) как манифестировавшие в старости (под влиянием начавшегося атрофического процесса) и протекавшие до того латентно шизофрении (E. Bleuler, А. В. Снежневский, H. Lechler) либо как:
2) особые психотические формы сенильной деменции в наследственном шизофренном кругу (Н. Г. Шумский, Э. Я. Штернберг)».
Учитывая раннее выявление латентно-шизофренической симптоматики, нашу больную следует отнести при таком делении к первой категории. Оба процесса, шизофренный и сенильный, текут здесь мягко, скрыто и проявления одного трудно отделимы от другого. Действительно, ослабоумливающий процесс у нашей больной проявляется не столько в снижении формальных интеллектуальных функций (память у нее снижена, но не настолько, чтобы давать картину столь грубого слабоумия), сколько в возросшей дезорганизации психики — усилении и карикатурном заострении прежних симптомов латентно-шизофренического ряда. Сама «салонность» ее выглядит карикатурным заострением прежде существовавшей резонерской «светскости», а речь, с ее непоследовательностью, отвлекаемостью, едва не разорванностью, похожа (по построению, а не содержанию) скорее на монолог параноидного хроника, чем атрофической больной. Настораживают упорное персеверирование, дословные повторы речи, но и параноидным больным свойственно постоянное возвращение к одним и тем «ключевым» словам и фразам, регулярно всплывающим в их речевом потоке.
Мы не будем вдаваться здесь в частности данной специальной патологии, о которой M. Bleuler писал — цитирую по А. В. Медведеву: «Нельзя считать решенными вопросы: Могут ли одинаковые психопатологические процессы, которые вызывают „манифестацию“ шизофрении в юношеском и зрелом возрасте, иметь в старости следствием сенильные психозы? Могут ли, вместе с тем, симптоматически типичные сенильные психозы быть по своей сущности шизофрениями, получающими отпечаток через старение? Эти вопросы революционные, но вполне правомерные в рамках рабочей гипотезы». Проблема носит общий характер и, как всегда в психиатрии, возникает на стыке двух и более «больших психических болезней», в промежуточных, связующих их звеньях. Нас в этой работе, в силу малого объема выборки, могли интересовать лишь самые общие отношения между имеющимися в психиатрическом обиходе диагностическими рубриками и реальной патологией, встречающейся при популяционном обследовании. Повторим, что мы не отбирали больных искусственно: все они попали в выборку случайно. В этих условиях выявляемая пропорция атипичных, промежуточных, «труднодифференцируемых» и т. д. патологических форм знаменательна. Такое положение может, повторяясь и говоря схематически, определяться двумя причинами: 1) случайным сочетанием разных болезней и предрасположений, частых сами по себе и провоцирующих и усиливающих друг друга, и 2) несовершенством классификации, которая из непрерывного ряда расстройств выхватывает отдельные звенья, типизирует их и ставит в основу систематики, расчленяя естественный континуум на совокупность дискретных, не связанных между собой единиц патологии. Оба варианта просчитываются с помощью простых математических методов — надо лишь иметь в распоряжении достаточный объем однородно обработанной информации. Если верна последняя модель, то мы возвращаемся к концепциям «вырождения» и «единого психоза», предполагающим генетическое родство и вытекающее из него феноменологическое единство всей эндогенной психической патологии.
В) «Неуточненные параноиды»
Набл.17. Женщина 56 лет. Сын — алкоголик. О себе рассказывает только, что родом из деревни, работала всю жизнь разнорабочей, в последнее время на пенсии. Соседи по дому все в один голос говорят о ее странностях. Она почти не бывает дома, ходит крадучись, на кухне поздно вечером «разговаривает с собой»; если сталкивается с соседкой по квартире, то отделывается пустыми, ничего не значащими фразами и старается побыстрей уйти; если о чем-нибудь спрашивают, то смотрит «дико» и проходит мимо: выглядит все время так, будто чего-то сильно боится. Недавно без всякого предупреждения вошла среди дня на кухню и, не говоря ни слова, посрывала со стен крючки. По ночам долго моется.
