Ричард Фербер - Сон ребенка. Решение всех проблем
Раньше врачи не могли диагностировать ночное апноэ у детей, кроме самых тяжелых случаев, когда сверхусилия, требующиеся для дыхания, вкупе с низким содержанием кислорода в крови сказывались на сердечной деятельности и артериальном давлении. К счастью, у детей столь тяжелые осложнения наблюдаются крайне редко, в отличие от взрослых, и при такой серьезной обструкции дыхание явно затруднено даже при бодрствовании.
Что вызывает обструкцию дыхательных путей
Мы не всегда можем с точностью указать проблемное место, но любое сужение верхних дыхательных путей или слабость тканей гортани грозит ночным апноэ. Многих взрослых с этой проблемой отличает толстая короткая шея, а часто и лишний вес, вследствие которого избыток мягкой жировой ткани на стенках гортани усугубляет сужение. Ожирение бывает главной причиной ночного апноэ и у детей. Дети со слабостью мышц или нарушениями мышечного контроля (мышечная дистрофия, спастичность, гипотонус) также относятся к группе риска.
Апноэ сна может также вызываться дефектами ротовой полости и лица, особенно недоразвитием нижней челюсти (микрогнатия, ретрогнатия) и уплощением средней части лица. У некоторых детей обструкция имеет искусственное происхождение, например вследствие присоединения к верхнему своду ротовой полости (мягкому нёбу) мышечного лоскута от задней стенки глотки (так называемый фарингеальный лоскут). Эта хирургическая операция помогает справиться с речевыми нарушениями, вызванными неспособностью должным образом перекрывать поток воздуха из носа, как это бывает при врожденной волчьей пасти, однако, если переусердствовать, можно в итоге получить и апноэ. Нарушения в строении носа, например искривление носовой перегородки или полипы, вызывают ночное апноэ лишь в редких случаях. Обструкция носовой полости из-за аллергии может приводить к небольшому храпу, но не более того. По многим причинам дети с синдромом Дауна особенно часто страдают от обструктивного апноэ сна. У них слишком большой язык, относительно узкие носовые ходы, зачастую увеличенные хронически инфицированные аденоиды с трудноизлечимыми выделениями из носа и нередко еще и нарушен неврологический контроль мышц языка и гортани.
В огромном большинстве случаев ночного апноэ у детей повинны увеличенные гланды или аденоиды.
Увеличенные гланды или аденоиды
Гланды – это железы, напоминающие округлые розовые бугорки, заметные в задней части рта прямо за языком по обе стороны глотки. При инфекции они вспухают, затем обычно – но не всегда – возвращаются к нормальному размеру.
Аденоиды ребенка вы также легко увидите напротив задней стенки глотки над нёбом, внешне они похожи на гланды. Разросшиеся аденоиды перекрывают поток воздуха через нос, заставляя дышать ртом. Голос становится гнусавым, из носа постоянно течет. При увеличенных аденоидах может перекрываться и трубочка, в норме дренирующая среднее ухо. Там скапливается жидкость, и у ребенка наблюдаются временная потеря слуха и рецидивирующее воспаление среднего уха.
Ночное апноэ развивается не у всех детей с увеличенными гландами или аденоидами. Это определяется индивидуальной способностью дыхательного контроля и анатомическими особенностями. Например, осложнится ли во сне дыхание из-за разросшихся аденоидов, зависит от размера и формы гортани. Ребенок с большими аденоидами может достаточно свободно дышать ночью при способности автоматически переключаться во сне на дыхание ртом (хотя такое дыхание само по себе создает проблемы: ротовая полость пересыхает, что также может нарушать сон).
Многие дети, которым трудно дышать из-за увеличенных гланд или аденоидов, храпят во сне в течение многих лет. Иногда со временем этот дефект усиливается. Бывает, что симптомы апноэ появляются внезапно и одновременно с заболеванием тонзиллитом. Часто трудности с дыханием усугубляются в зимние месяцы, когда дети больше болеют простудой.
В качестве типичного примера можно привести историю болезни трехлетней Грейс. Днем она была веселой и активной, разве что иногда очень уж сильно уставала во второй половине дня, несмотря на дневной сон. Она хорошо себя вела, отлично ладила со сверстниками. Храпеть Грейс начала в три месяца, в последующие годы храп усилился. К трем годам она храпела большую часть ночи и так громко, что ее было слышно во всем доме. Заснув, Грейс начинала дышать с явным трудом. Рот у нее был открыт, грудная клетка иногда вваливалась, вместо того чтобы приподниматься при каждом вздохе. Родители заметили, что иногда грудная клетка ходит вверх-вниз вхолостую, воздух в дыхательные пути не поступает. В таких случаях они ее трясли, пока она не просыпалась и не восстанавливала нормальное дыхание. После этого Грейс дрожала и когда воздух, наконец, поступал к ней в легкие, издавала странные сипящие звуки. В случае простуды проблемы с дыханием усугублялись.
Естественно, родители Грейс были порядком встревожены. Они неоднократно заговаривали об этом с педиатром, который обнаружил у Грейс увеличенные гланды и предположил, что ее аденоиды тоже увеличены, поскольку она почти всегда дышала ртом. Однако он не счел нужным удалять их, объяснив это тем, что «храп сам по себе не проблема, и со временем девочка это перерастет», тем более что у Грейс не было рецидивирующих воспалений горла и отитов.
Чтобы мы могли точно знать, что происходит с Грейс во сне, она провела одну ночь в лаборатории. Все это время мы следили за ее сном и оценивали входящий и выходящий поток воздуха через ее нос и рот. Фиксировались движения грудной клетки и живота при усилиях сделать вдох. Два датчика, на пальце и на носу, безболезненно замеряли содержание кислорода в крови и углекислого газа в легких. Мы получили типичные для этой проблемы результаты, однако у Грейс она оказалась серьезнее, чем у большинства детей.
За ночь дыхание Грейс 350 раз полностью или частично перекрывалось на период от 8 до 50 секунд. Это очень много. У большинства здоровых детей такого не происходит ни разу. Четверть времени сна она боролась с обструкцией. В начале ночи, в самых глубоких стадиях медленного сна, Грейс спала вполне прилично, поскольку дышала неплохо, разве что слегка похрапывая. Оставшуюся часть ночи, когда дыхательные пути перекрывались и каждый вдох давался с трудом, сон сильно страдал. Во время обструкций уровень кислорода в крови заметно снижался. Как и следовало ожидать, самые серьезные трудности возникали во время быстрого сна, когда мышцы гортани глубоко расслаблялись и дыхание становилось наименее автоматическим.
Наблюдать за многочасовыми мучениями ребенка было тяжело. Просто удивительно, что при таком плохом сне днем она не была раздражительной и гораздо более усталой. Родители не зря забили тревогу. К своему облегчению, они узнали, что Грейс можно помочь.
Почти такая же история была у пятилетнего Джонатана. У него тоже были увеличены гланды и аденоиды, и в лаборатории сна он храпел и спал с открытым ртом. Однако его проблемы с дыханием были не такими тяжелыми, как у Грейс. За ночь мы насчитали только 40 приступов затрудненности дыхания, и всякий раз его верхние дыхательные пути перекрывались незначительно и ненадолго. Содержание кислорода в крови и углекислого газа в легких почти не менялось, но храп и дыхание ртом не проходили бесследно. Сон Джонатана постоянно прерывался краткими пробуждениями, во время которых он сглатывал, чтобы увлажнить пересохшую ротовую полость, и пытался улечься поудобнее. Если судить по количеству обструкций за ночь и по уровню оксигенации, у Джонатана была легкая степень ночного апноэ. Однако с учетом ущерба для сна это была весьма серьезная проблема.
Ожирение
Обструктивное апноэ сна характерно для детей с ожирением. Большинству педиатров отлично знаком так называемый синдром Пиквика, для которого характерны такие симптомы, как тяжелая степень ожирения и постоянная сонливость. Название позаимствовано у Чарлза Диккенса. В его романе «Посмертные записки Пиквикского клуба» есть персонаж по имени Джо, «толстый краснолицый парень», казалось, вечно пребывавший «в состоянии полусна». Услышав, что Джо «выполняет поручения почти во сне и храпит, прислуживая за столом», мистер Пиквик замечает: «Экая странность!» Странность или нет, но мы постоянно видим детей с такими симптомами, поскольку исследуем сон почти каждого тучного ребенка, проходящего лечение в больнице, где находится наша лаборатория.
Одним из них был 12-летний Джастин. У него были две очевидные проблемы: 80 кг веса и привычка постоянно засыпать днем, несмотря на вроде бы достаточный ночной сон. Он так часто засыпал за партой в школе и над уроками дома, что был оставлен в пятом классе на второй год. Учителя и родители считали его лентяем и злились, вместо того чтобы посочувствовать.
