Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
Рис. 194. Кровоснабжение прямой кишки. 1 – нижняя брыжеечная артерия; 2 – сигмовидные артерии; 3 – брыжейка сигмовидной кишки; 4 – верхняя прямокишечная артерия; 5 – верхняя прямокишечная артерия (разветвление); 6 – внутренняя половая артерия; 7 – нижняя прямокишечная артерия; 8 – внутренняя подвздошная артерия; 9 – запирательная артерия; 10 – срединная крестцовая артерия; 11 – верхняя пузырная артерия; 12 – нижняя пузырная артерия; 13 – средняя прямокишечная артерия; 14 – верхняя прямокишечная артерия
Рис. 195. Вены прямой кишки. 1 – нижняя полая вена; 2 – общие подвздошные вены; 3 – срединная крестцовая вена; 4 – нижняя брыжеечная вена; 5 – сигмовидные вены; 6 – верхняя прямокишечная вена; 7 – наружная подвздошная вена; 8 – внутренняя подвздошная вена; 9 – запирательная вена; 10 – пузырные (верхние) и маточные вены; 11 – средняя прямокишечная вена; 12 – внутренняя половая вена; 13 – портокавальные анастомозы; 14 – нижние пузырные вены; 15 – внутренняя половая вена; 16 – нижняя прямокишечная вена; 17 – венозное сплетение прямой кишки; 18 – наружное геморроидальное сплетение; 19 – внутреннее геморроидальное сплетение
Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами.
Лимфатические сосуды сопровождают артериальные. Лимфатический дренаж осуществляется из верхнего и среднего отделов прямой кишки в нижние мезентериальные узлы, а из нижнего отдела – в нижние мезентериальные и/или в подвздошные и периаортальные узлы. Ниже зубчатой линии лимфатический отток происходит в подвздошные узлы.
Для успешного выполнения оперативных вмешательств в тазу знание детальной анатомии мезоректума и его содержимого у взрослых играет важнейшую роль.
Мезоректум (совокупность тканей, располагающихся между стенкой прямой кишки и ее висцеральной фасцией) не описывается как идентифицируемая структура в большинстве работ, посвященных анатомии человека, хотя упоминается многими эмбриологами.
Мезоректум происходит от дорзальной брыжейки – общей висцеральной брыжейки, окружающей прямую кишку, и покрывается слоем висцеральной фасции, обеспечивающей относительно бескровный слой, так называемый «священный слой» («holy plane»), упомянутый Heald. Целью хирургического вмешательства является получение доступа, при этом оставаясь именно в этом фасциальном слое. Сзади этот слой проходит между висцеральной фасцией, окружающей мезоректум и париетальной пресакральной фасцией (рис. 196). Последний слой обычно упоминается как фасция Вальдейера. Снизу, на уровне S4, эти фасциальные слои (мезоректальный и Вальдейера) объединяются в ректосакральную связку, которая должна быть разделена при мобилизации прямой кишки.
Более точное представление о прямой кишке, мезоректуме, иннервации и васкуляризации их и окружающих структур появились недавно. Новые разработки в методах визуализации: эндоректальное ультразвуковое исследование (ЭРУЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), несомненно, прольют свет на «нормальную» анатомию этих структур.
Рис. 196. Мезоректум. 1 – мезоректум; 2 – лимфатические узлы; 3 – висцеральная фасция; 4 – просвет прямой кишки. Т – опухоль прорастающая в мезоректум
Геморрой
Геморрой – патологическое увеличение кавернозных сосудистых сплетений с образованием геморроидальных узлов, их выпадением из анального канала с периодическим кровотечением и частым воспалением. По данным различных авторов, этим заболеванием страдают до 10–15 % взрослого населения. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 35–40 %. За врачебной помощью обращаются от 10 до 60 % пациентов с этим заболеванием. Многие больные в течение длительного времени занимаются самолечением и обращаются за помощью только при развитии различных осложнений, с которыми самостоятельно они справиться не могут.
В переводе с греческого слово «геморрой» означает кровотечение, и оно является основным симптомом данного заболевания. Геморрой – это одна из самых древних болезней человека. Еще за 2 тысячи лет до нашей эры, в Египте, геморрой был известен и выделен как отдельная болезнь. Врачи того времени даже пытались оперировать больных геморроем, удаляя геморроидальные узлы, которые выпадали из заднего прохода. Симптомы этого заболевания упоминаются в работах Гиппократа, который писал о том, что геморрой связан с частыми запорами, с тем, что люди, употребляющие много крепких напитков и острой пищи, больше подвержены этому заболеванию.
Лишь в XVIII веке были обнаружены кавернозные образования в дистальной части прямой кишки. Механизмы же патогенеза геморроя были изучены гораздо позже, через сто лет, большой вклад в это внесли известные русские хирурги Н. В. Склифосовский, А. В. Старков, П. А. Бутковский и А. Н. Рыжих.
В 30-х годах XX века для лечения геморроя Миллиганом и Морганом была предложена операция – геморроидэктомия. Различные ее модификации применяют и в настоящее время.
Этиология и патогенез
Геморроидальные узлы представляют собой не что иное, как увеличение в размерах кавернозных подслизистых сплетений прямой кишки. Эти сплетения представляют собой артериовенозные анастомозы и располагаются в типичных местах – на 3, 7 и 11 часах (в положении пациента на спине) соответственно трем терминальным ветвям деления верхнепрямокишечной артерии (рис. 197).
Рис. 197. Локализация геморроидальных узлов. 1 – на заднебоковой стенке (на 7 часах по циферблату); 2 – на переднебоковой (на 11 часах); 3 – на боковой стенке (на 3 часах); 4 – верхняя прямокишечная артерия
Кавернозные сплетения – не патология, а нормальные пещеристые сосудистые образования, закладывающиеся в процессе нормального эмбриогенеза и имеющиеся у людей любого возраста, в том числе у эмбрионов и детей. У детей кавернозные образования прямой кишки развиты плохо, размеры их небольшие, пещеристые полости (синусы) нечеткие. С возрастом размеры синусов и отдельных кавернозных сплетений увеличиваются и это есть анатомический субстрат будущих основных внутренних геморроидальных узлов. Геморроидальные сплетения являются важным анатомическим образованием, играющим решающую роль в так называемом «тонком» анальном держании стула. Благодаря их эластичной консистенции возникает задержка венозного оттока крови при напряжении m. sphinkter ani internus. Все это делает возможным удержание в ампуле прямой кишки твердых компонентов кала, воздуха и жидкости. Расслабление же сфинктера во время дефекации приводит к оттоку крови из геморроидальных сплетений и опорожнению ампулы прямой кишки. Необходимо отметить, что такой физиологический механизм осуществляется при формировании нормальных каловых масс. Слишком твердые каловые массы тормозят позывы на дефекацию, при этом геморроидальные сплетения переполняются кровью намного дольше. В последующем происходит их патологическое расширение и дальнейшая трансформация в геморрой. С другой стороны, и жидкий стул стимулирует слишком частое опорожнение прямой кишки, которое происходит, как правило, на фоне не до конца расслабленного сфинктера и все еще переполненных геморроидальных сплетений. Возникает их постоянная травматизация, что в конечном счете приводит к вторичным изменениям, т. е. к формированию геморроя.
Важное значение в развитии геморроя имеет нарушенное соотношение между притоком и оттоком крови из кавернозных тел. Такие факторы как беременность и роды, ожирение, чрезмерное злоупотребление алкоголем и кофе, хроническая диарея, сидячий, малоподвижный образ жизни, натуживание при дефекации, курение, подъем тяжестей, длительный кашель приводят к повышению внутрибрюшного давления и застою крови в малом тазу. Геморроидальные узлы увеличиваются в размерах. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении и последующему их выпадению из анального канала.
Классификация
По этиологии:
1) врожденный (или наследственный);
2) приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический). По локализации (рис. 198):
1) наружный геморрой (подкожный);
2) внутренний геморрой (подслизистый);
3) комбинированный.
По клиническому течению:
1) острый;
2) хронический.
Выделяют 4 стадии хронического геморроя:
I стадия проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы при этом не выпадают.
II стадия – геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно.
III стадия – геморроидальные узлы выпадают и вправляются только вручную. Причем выпадают сначала узлы только во время дефекации, затем и при повышении внутрибрюшного давления.
