Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Метод фиброколоноскопии достаточно безопасен, хотя его проведение и представляет значительные методические трудности и требует от эндоскописта определенного мастерства. Это объясняется, прежде всего, анатомическими особенностями толстой кишки, которая имеет целый ряд естественных изгибов и физиологических сфинктеров. Перед фиброколоноскопией необходимо произвести ректороманоскопию и пальцевое исследование прямой кишки (подробно методики ректороманоскопии и пальцевого исследования описаны в главе «Заболевания прямой кишки»).

Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией при раке толстой кишки позволяет не только существенно повысить процент выявления опухолей этой локализации (на 20–30 % по сравнению с данными ирригоскопии), но и установить гистологическое строение опухоли, что имеет значение для выбора объема оперативного вмешательства, а также определения прогноза заболевания.

Рис. 184. УЗИ печени. Стрелками указаны участки метастатического поражения печени

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства является обязательным при обследовании больного как с подозрением на рак ободочной кишки, так и с установленным диагнозом. Основной задачей УЗИ является выявление метастазов в паренхиматозные органы (печень, селезенку и др.) (рис. 184), лимфатические узлы, а также диагностика сопутствующей патологии (желчно-каменная болезнь, патология гениталий и др.).

Ранее считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки.

В настоящее время существует две методики УЗИ ободочной кишки:

УЗИ через переднюю брюшную стенку:

• ободочной кишки без специальной подготовки;

• ободочной кишки с наполнением (ультразвуковая ирригоскопия).

Внутриполостное исследование толстой кишки с помощью ультразвукового колоноскопа.

При последнем исследовании при раке ободочной кишки выявляют локальный участок стенки кишки с неравномерным утолщением до 0,8–3,0 см.

Компьютерная томография (КТ) является важным современным методом первичного обследования больных раком ободочной кишки. При этом исследовании можно оценить местное распространение опухоли, в том числе прорастание ее в прилежащие к кишке органы, выявить наличие отдаленных метастазов (например, в печень) (рис. 185), вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов. Для повышения чувствительности КТ используют дополнительное контрастирование, которое особенно эффективно при исследовании паренхиматозных органов. В спорных случаях (при неоднозначной трактовке очаговых изменений в печени) возможно выполнение пункционной биопсии органа под контролем УЗИ или КТ.

Виртуальная колоноскопия. В последние годы для диагностики опухолей ободочной кишки применяют т. н. виртуальную колоноскопию. Метод представляет собой компьютерное томографическое исследование ободочной кишки после предварительного ее заполнения воздухом. Отличие получаемых результатов от классической КТ в том, что программное обеспечение на основании получаемых с датчиков данных строит трехмерную модель кишки, очень похожую на картину, видимую в обычный фиброколоноскоп (рис. 186). Данное исследование значительно легче переносится больными в сравнении с оптической фиброколоноскопией. Но диагностические возможности метода меньше, чем ФКС: полипы размером менее 1 см не видны.

Рис. 185. КТ печени. Стрелками указаны участки метастатического поражения печени

В объем диагностических процедур, независимо от местного распространения опухоли, должна быть включена рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет оценить состояние органов грудной полости, в том числе и с точки зрения их метастатического поражения.

Рис. 186. А – виртуальная колоноскопия, Б – фиброколоноскопия

Дифференциальная диагностика

Выше были описаны несколько вариантов клинического течения рака ободочной кишки. При этом может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Энтероколитическая форма рака толстой кишки может протекать под видом хронической дизентерии (амебной и бациллярной), хронического колита и периколита, язвенного колита, полипоза толстой кишки и проявляться запорами, поносами, чередованием запоров и поносов, запоров и нормального стула, вздутием живота и урчанием кишечника, периодическими болями в животе, наличием патологических выделений из прямой кишки кровянистого, слизистого и гнойного характера.

Диспептическая форма – может протекать в начальных стадиях заболевания под видом хронического холецистита, заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Среди начальных клинических проявлений диспептической формы рака появляются симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, периодические рвоты, наличие неопределенных болей в животе, чаще с локализацией в эпигастральной области или в правой половине живота.

Явления хронической непроходимости кишечника при обтурационной форме рака, особенно на ранних стадиях заболевания, дают клиническую картину, сходную с приступами хронической спаечной непроходимости. В дифференциальной диагностике имеют значение указания на ранее перенесенные оперативные вмешательства, ранения живота и воспалительные процессы в брюшной полости. Кроме того, при обтурационной форме рака продолжительность и частота приступов хронической непроходимости постепенно нарастают, вплоть до развития полной непроходимости, а для спаечной болезни более характерны не нарастающие приступы частичной кишечной непроходимо сти.

Псевдовоспалительная форма рака толстой кишки может протекать с клинической картиной острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата или ограниченного абсцесса, острого воспалительного процесса в забрюшинном пространстве и брюшной стенке (псоит, паранефрит, абсцесс или флегмона брюшной стенки).

Рак слепой кишки, осложнившийся воспалительным процессом, клинически может протекать под видом аппендикулярного инфильтрата. Острый аппендицит в стадии инфильтрата имеет соответствующую клиническую картину и появляется вслед за острым приступом аппендицита. Под воздействием лечения такие инфильтраты довольно быстро рассасываются и полностью исчезают. Поэтому перед началом лечения аппендикулярного инфильтрата необходимо выполнить ирригоскопию.

Токсико-анемическую клиническую форму рака толстой кишки в начальных стадиях часто принимают за болезни крови, хронический сепсис, эндокардит, ревматизм, бруцеллез, хронический тонзиллит и другие заболевания.

Таким образом, соблюдение диагностического комплекса мероприятий, включающего рентгенологические и эндоскопические методы исследования с морфологической идентификацией опухоли, позволит врачу установить точный диагноз рака ободочной кишки.

Лечение

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли и наличия осложнений.

Хирургическое лечение включает в себя:

Радикальные операции:

• Одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, субтотальная и тотальная колэктомия.

• Двухэтапные: операция Гартмана – резекция ободочной кишки с опухолью и формирование одноствольной колостомы (первый этап), устранение колостомы с восстановлением непрерывности ободочной кишки путем формирования анастомоза (второй этап – выполняется через 5–6 месяцев с момента первого этапа).

• Трехэтапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (формирование колостомы (первый этап), резекция ободочной кишки с опухолью (второй этап), закрытие колостомы (третий этап).

• Комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака ободочной кишки.

Радикальное оперативное лечение рака ободочной кишки обязательно включает в себя вмешательство на лимфатических путях. Объем резекции зависит от расположения опухоли и путей ее регионарного метастазирования. При этом необходимо удалить определенную часть толстой кишки в одном блоке с околокишечной клетчаткой и зоной возможного регионарного метастазирования – лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровеносных сосудов.