Марк Жолондз - Сахарный диабет. Новое понимание
Предшественником кетоновых тел является образующаяся в печени свободная ацетоуксусная кислота. Реакция дальнейшего превращения свободной ацетоуксусной кислоты, образовавшейся в печени, протекает с малой скоростью. Поэтому ацетоуксусная кислота может частично использоваться для синтеза других ацетоновых тел, вместе с которыми попадает в кровоток и поступает в периферические ткани и мышцы. В этих тканях свободная кислота проходит нормальные превращения и окисляется обычным путем. При голодании, а также при диабете с дефицитом инсулина количество образовавшихся в печени ацетоновых тел превышает то количество, которое мышцы и периферийные ткани способны окислить; это приводит к накоплению кетоновых тел (кетонемии). Образовавшийся ацетон — летучее вещество и может выделяться через легкие; этим объясняется тот фруктовый запах, который ощущается в дыхании больных диабетом. Ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты нейтрализуют щелочные буферные вещества крови и тканевых жидкостей, вызывая ацидоз. В результате острого диабета с недостатком инсулина в крови, а также продолжительного голодания может образоваться настолько большое количество этих кислот, что буферная ёмкость крови оказывается недостаточной для их нейтрализации; происходит сдвиг рН в кислую сторону до уровня, при котором больному сахарным диабетом с дефицитом инсулина угрожает коматозное состояние. Такое состояние — диабетическая кома, вызванная ацидозом, может в некоторых случаях привести к смерти.
Итак, снижение уровня инсулина в крови вызывает, с одной стороны, увеличение уровня свободной глюкозы в крови, а с другой — энергетический «голод» клеток при избыточном количестве глюкозы в крови. Недостаток энергии клетки компенсируют активацией распада жиров и аминокислот. При окислении жиров в условиях сахарного диабета с недостатком инсулина в крови окислительные процессы протекают с образованием в печени большого количества остающихся недоокисленными продуктов в виде ацетоновых (кетоновых) тел. Появление в крови избыточного их количества (более 30 мг/л) способствует развитию ацидоза. Одновременно кетоновые тела появляются в больших количествах в моче, т. е. развивается кетонурия. Клинически эти биохимические сдвиги проявляются сильной жаждой и выведением больших количеств сильно разбавленной мочи, расстройством дыхания, сердечной деятельности, потерей сознания (развивается диабетическая кома) и т. д.
«В ходе обменных процессов в организме постоянно образуются кетоновые (ацетоновые) тела, к которым относятся ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты и ацетон. Они образуются в печени из ацетил-КоА, а затем поступают к периферическим тканям, где и используются. Так, в мышцах (в том числе сердечной), мозге и особенно при голодании ацетоновые тела окисляются с образованием молекул АТФ, участвуют в процессах миелинизации нервных волокон, являются регуляторами углеводного и липидного обменов» (М. В. Ермолаев, Л. П. Ильичёва, 1989).
Кетоновые тела накапливаются в крови и моче, периферических тканях только при сахарном диабете I типа. Это подтверждает роль дефицита инсулина в крови в процессе недоокисления жиров в клетках–потребителях.
При распаде аминокислот выделяется большое количество аммиака. Нарушение белкового обмена также сопровождается образованием ядовитых кислых продуктов. Кетоновые тела и кислые продукты белкового распада вызывают изменение реакции крови: в норме кровь имеет слабощелочную реакцию, а при заболевании сахарным диабетом I типа может наблюдаться сдвиг реакции крови в кислую сторону (ацидоз).
Сахарный диабет в большинстве случаев развивается медленно, незаметно. Появляются общая слабость, повышенная утомляемость, сухоть во рту, умеренная жажда, иногда зуд в половых органах, половая слабость.
Болезнь может долго оставаться нераспознанной, если больной не обращается к врачу. К сожалению, достаточно часто больные, обращающиеся к врачам с кожными заболеваниями, экземой, фурункулёзом, не поддающимися обычным методам лечения, длительно и безуспешно лечатся у врачей различных специальностей, пока не выяснится, что больные страдают сахарным диабетом.
Наиболее характерны для сахарного диабета следующие симптомы: нарастающая слабость, частое и обильное мочеиспускание, повышенная жажда и голод. Признаки заболевания не всегда одинаково выражены, определённую роль играют особенности каждого организма.
В результате несвоевременного обращения за медицинской помощью течение заболевания может ухудшиться, могут развиться осложнения, могут возникнуть заболевания кожи, глаз, почек, легких, сердечно-сосудистой и нервной систем, половой сферы. Значительно повышается содержание сахара в крови и выводится большое количество сахара с мочой (за сутки с мочой может выделиться 500 г сахара за счет не только поступающих в организм углеводов и белков пищи, но и расщепления тканей организма).
Так, при часто встречающихся у больных сахарным диабетом значениях 5—8% глюкозы в моче и при суточном количестве мочи в 5 л общее количество выделившегося с мочой сахара составляет 250—400 г в сутки.
Усиленная потеря сахара с мочой (глюкозурия) и отсутствие необходимого количества гликогена в запасе в печени и в мышцах приводят к повышению аппетита у больных диабетом.
Использование запаса жиров, а затем и собственных белков организма при сахарном диабете I типа даёт результат — наступает значительная потеря массы тела. Потеря массы тела, как будет показано ниже, может наблюдаться при сахарном диабете не только I типа.
Для лечения сахарного диабета часто применяются инъекции инсулина. Эти инъекции резко снижают содержание сахара в крови. Поэтому при лечении инсулином приходится уделять постоянное внимание гипогликемическому состоянию (гипогликемии).
Гипогликемия проявляется слабостью, ощущением голода, потливостью, дрожанием рук, иногда головной болью, вялостью, сонливостью, ощущением жара в теле, приливами, сердцебиением, общим беспокойством. Гипогликемия оказывает вредное влияние в первую очередь на центральную нервную систему, а следовательно, и на весь организм в целом.
Наиболее частыми причинами, вызывающими падение уровня сахара в крови, являются: передозировка инсулина, выполнение непривычно тяжелой работы после введения инсулина, несоблюдение предписанного режима питания, особенно запоздание в приёме пищи.
В тяжелых случаях гипогликемии, если не принимается никаких мер, у больного могут возникнуть судороги, помрачение сознания — развивается гипогликемическая кома. Поэтому больной, лечащийся инсулином, должен знать все начальные проявления гипогликемии, чтобы своевременно и быстро самому их устранить.
Для устранения гипогликемии необходимо съесть несколько кусочков сахара или выпить стакан сладкого чая, или съесть ложку варенья с хлебом, т. е. ввести в организм легко всасывающийся углевод — сахар. При этом все явления гипогликемии исчезают.
Больным сахарным диабетом, для лечения которого используется инсулин, рекомендуется всегда носить с собой сахар, который нужно немедленно съесть при первых признаках развития гипогликемии. Каждый такой больной должен иметь при себе справку врача о том, что он болен сахарным диабетом и лечится инсулином. Это в случае тяжелого состояния больного может ускорить оказание необходимой медицинской помощи. В таких случаях врач вводит в вену больного 5—10 мл стерильного 40% раствора глюкозы. Если по каким-либо причинам ввести глюкозу нельзя, вводят подкожно раствор адреналина 1 : 1000 в количестве 0,5—1 мл. Адреналин быстро повышает количество сахара в крови, выводя его из печени.
Гипогликемическое состояние при введении больному в лечебных целях инсулина пролонгированного (длительного) действия имеет особенность. Признаки гипогликемии, возникшие после введения такого инсулина, исчезнув, могут появиться вновь, так как действие этого типа инсулина длительное. Поэтому после исчезновения признаков гипогликемии необходимо еще в течение 6 часов продолжать дополнительный прием углеводов каждые 2 часа.
Диабетическая кома — одно из самых опасных осложнений сахарного диабета, появляющееся при дефиците инсулина и повышенном содержании сахара в крови больного. Однако причиной возникновения комы является не повышенное содержание сахара в крови, а избыточное накопление в крови продуктов неполного сгорания жиров и белков, приводящее к состоянию ацидоза. Это вызывает отравление центральной нервной системы и всего организма, в результате чего развивается диабетическая кома.
В переводе на русский язык слово «кома» означает глубокий сон (греч. спячка, сонливость). Раньше диабетическая кома заканчивалась смертью больного. С применением инсулина больные не гибнут от диабетической комы, и она становится всё более редким явлением.
