Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Только полная уверенность в том, что найденное локальное заболевание или повреждение является единственным, дает возможность и право отказаться от полного обследования брюшной полости. В тех случаях, когда по характеру заболевания или травмы в принципе возможно множественное поражение, обследование брюшной полости должно быть полным и исчерпывающим.
В то же время объем обследования можно сократить, если оно сопровождается травмой, а его результаты, какими бы они ни были, не отразятся на масштабе и плане операции. Сказанное относится к разъединению обширных плоскостных сращений, рассечению рубцов, ревизии инфильтратов и т. п. Эти манипуляции целесообразны только для обеспечения непосредственного доступа к объекту оперативного вмешательства в необходимом масштабе; в противном случае они лишаются смысла. Таким образом, ревизия не должна служить только удовлетворению даже законной любознательности хирургической бригады, и она должна являться не целью операции, а только средством для ее достижения.
Задача ассистента на этом этапе состоит в обеспечении хирургу наиболее удобного обзора и доступа для ощупывания органов в процессе последовательного обследования брюшной полости, что позволяет выполнить эту задачу при минимальном доступе полноценно, быстро и с наименьшей травмой.
Последовательное распознавание скрытых очагов требует от ассистента обеспечения хирургу специального доступа к потенциальным объектам оперативного вмешательства для выяснения характера заболевания или повреждения. Сюда относятся препаровка рубцов и сращений, выделение органов, сосудов, лимфатических узлов, выводных протоков, установление характера патологических или артифициальных (после операций) соотношений между органами. Выявление инфильтрации окружающих тканей, прорастания в них опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, обнаружение повреждений забрюшинно расположенных отделов кишечника и т. п. нередко требуют не только препаровки, но и пересечения связок, рассечения заднего листка брюшины, специальной мобилизации органов.
Выяснение характера патологического процесса иногда требует выполнения специальных инструментальных и рентгенологических методов исследования, вскрытия просвета органов, взятия биоптатов, содержимого нормальных и патологических образований (кистом, абсцессов и др.). Полученные данные определяют также масштаб и окончательный план операции.
Функциональная диагностика включает в себя изучение состояния органов при искусственном изменении условий их деятельности в ходе операции. Сюда относятся выяснение самого характера патологического процесса и оценка возможности выполнения того или иного вида планируемой операции.
К этой форме операционной диагностики относятся и так называемые провокационные методы; например, пальпация опухоли надпочечника, приводящая к резкому повышению артериального давления, позволяет практически диагностировать феохромоцитому даже без гистологического исследования. Временное пережатие магистрального брыжеечного сосуда способствует определению границ необходимой резекции кишки либо возможности использования отрезка кишки в качестве трансплантата. Пережатие воротной вены в печеночно-двена-дцатиперстной связке может спровоцировать рецидив остановившегося желудочного кровотечения и способствовать обнаружению его источника в трудных ситуациях и т.д.
Операционная диагностика включает в себя также определение величины кровопотери по объему излившейся крови, оценку динамики состояния больного -его компенсаторных возможностей, функционирования сердечно-сосудистой системы и т.п., т.е. систем, не являющихся прямым объектом вмешательства. Эти данные бригада хирургов получает от анестезиолога, и допустимый масштаб операции согласовывается совместно.
1.5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Будем понимать под хирургической тактикой принципы и методы выполнения операции.
Основные этапы каждого оперативного вмешательства приведены выше. Основными принципами выполнения операции являются:
- внезапность;
- стремительность;
- непрерывность;
- последовательность;
- завершенность;
- преемственность.
Фактор внезапности, играющий позитивную роль при выполнении боевой операции, не является таковым в хирургии, где нет активного сознательного противника. Тем не менее этот фактор вынужденно присутствует в каждой операции. Уменьшить неблагоприятное воздействие на организм внезапности оперативного вмешательства можно в какой-то мере проведением предоперационной подготовки и рациональным анестезиологическим "прикрытием". Как указывалось выше, оптимальной является своевременность операции, которая может сгладить неблагоприятные последствия ее внезапности.
Стремительность операции имеет существенное значение. Чем непродолжительнее операция, тем, в принципе, меньше травма, кровопотеря, непродолжительнее наркоз и т.д. Стремительность операции уменьшает период существования рассеченных тканей и их распад. В то же время стремительность
недопустима за счет увеличения операционной травмы, недостаточной тщательности выполнения оперативных приемов, пренебрежения гемостазом и т. п. Каждый хирург имеет свой оптимальный темп работы. Современная анестезиология позволяет хирургу не спешить. Тем не менее операцию необходимо производить как можно быстрее. Обеспечение оптимального для данного хирурга темпа его работы является одной из важнейших задач ассистента. Любая неоправданная задержка выполнения операции является недопустимой. В некоторых случаях стремительность операции имеет решающее значение. К ним относятся кровотечения, предупреждение массивного инфицирования брюшной полости при прорыве гнойников, полых органов, а также жесткие ограничения, накладываемые на длительность операции пределами выживания ишемизиро-ванных органов. В таких случаях надо оперировать очень быстро, и здесь очень многое зависит от ассистента. Понятие стремительности подразумевает также не только общий темп операции, но и стремление как можно быстрее достичь объекта вмешательства, преодолев препятствия на пути. Это обеспечивается правильно выбранным доступом, обнаружением объекта и целенаправленным рациональным подходом к нему. При этом важно не делать ничего, что не входит в непосредственный план операции. Задача ассистента - обеспечить хирургу свободный путь к объекту вмешательства.
Непрерывность хирургического и анестезиологического воздействия на организм предполагает не только исключение неоправданных пауз, но и поддержание организма больного в относительно ровном состоянии гомеостаза, без "рывков и скачков" компенсаторных механизмов. При выполнении операции под местной анестезией это в известной мере достигается предшествующей новокаиновой инфильтрацией рассекаемых или натягиваемых тканей. При операциях под общим обезболиванием-постоянством релаксации и уровня аналгезии, что зависит от умения анестезиолога. Ассистент должен помнить, что воздействие на рефлексогенные зоны (париетальную брюшину, брыжейки, связочный аппарат и т.д.) должно быть плавным, с постепенно нарастающим усилием. В то же время извлеченный из брюшной полости орган не следует без необходимости опускать обратно и извлекать вновь - степень натяжения должна быть по возможности постоянной. Ассистировать следует без суеты.
Непрерывность операции предполагает также полное использование всего операционного времени. Даже в моменты перехода хирурга от одного этапа работы к другому либо в период вынужденных пауз операция не должна прекращаться, и все паузы должны быть заполнены нетравматичными полезными действиями ассистента (осмотр и туалет операционного поля, замена промокших салфеток, раскладывание перепутанных нитей, наведение порядка в расположении инструментов и т. д.). Целесообразно использовать паузы для мытья перчаток, а также для подготовки последующих этапов операции. В ряде случаев паузы оказываются неизбежными. Нередко надо просто прекратить манипулирование, оценить характер операционной находки, обдумать и обсудить план дальнейших действий-"остановиться, оглянуться". Во время такой паузы ассистент участвует в обсуждении доонерационных клинических данных, в том числе анамнеза. Полезно использовать при этом сведения анестезиолога о состоянии больного в ходе вмешательства.
Вынужденные паузы нередко зависят от необходимости ожидания результатов экстренных биопсий или операционных рентгенологических исследований. Заблаговременное планирование этих исследований позволяет уменьшить перерывы в операции или установить такую последовательность ее этапов, которая исключит паузы. Так, например, планируя при желчнокаменной болезни холангиографию на операционном столе, целесообразно вначале обнажить и пунктировать проток, ввести контрастирующее вещество и сделать рентгенограмму, а время ее проявления использовать для удаления желчного пузыря. Направляя для срочного гистологического исследования иссеченную стенку желудка с язвой, целесообразно использовать время ожидания для мобилизации органа, подготавливая резекцию, и т. д. Естественно, что все диагностические службы должны быть предупреждены и готовы, чтобы не задерживать операцию. Предупреждение вспомогательных служб также является обязанностью ассистента.
